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1、-合理用药工作小组制度-第 4 页合理用药工作组工作细则（2014年12月修订）为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。一、人员组成1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及
2、时调整。二、工作方案1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。2、工作内容：根据三级综合医院评审标准、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、处方管理办法（2007）、医院处方点评管理规范（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院处方点评实施细则及抗菌药物临床应用监测与专项点评制度等的要求：l 外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少30份病历，由药学部提供病历号；l 抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科提供病历号；l 特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点
3、评：根据异动监测结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方，至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方；l 专科门急诊处方：每专科10张处方，由药学部抽取；l 抗菌药物专项处方点评：每月一次，使用抗菌药物的门、急诊处方若干（一千张以上），由药学部负责；l 专项药物检查：包括抗肿瘤药物、激素类药物、血液制剂、中药注射剂等，每季度一次，至少30份病历，由药学部提供病历号。l 抗菌药物临床应用监测网：城中院区点评抗菌药物临床应用监测网随机抽取的30份病历，由药学部提供病历号。l 麻醉药品处方：每个月抽取麻醉药品处方进行点评，由药学部提供点评结果。3、点评要求：点评工作应坚持科学、公正、
4、务实的原则，有完整、准确的书面记录，对严重不合理病历或处方，经工作组认真进行专题讨论后（无特殊情况，7个工作日内）点评结果及时上报院合理用药和抗菌药物管理组。三、监督管理与持续改进1、每月于内网和科主任会议公布点评结果，通报不合理处方、病历所涉及的临床科室和个人。2、不合理病历/处方，由工作组集体讨论后上报医务科，每份病历处罚金500元，每张处方50元，并与相应医师绩效考核和年度考核指标挂钩。3、不合理病历/处方判断：符合以下任意一条者，视为不合理病历/处方n 违反用药禁忌者（以说明书为准）n 无指征用药、药物选择不适宜、给药途径不适宜、给药时机不适宜、用药疗程不适宜、频繁换药、联用不适宜等n 恶意开具药品、长疗程用药者n 无正当理由超说明书用药者n 同一问题，连续3个月出现者n 无正当理由为同一患者同时开具2种及以上药理作用相同药物，且给药途径相同者n 其他4、每季度根据点评结果，对医院在临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并书面向院药事管理及药物治疗委员会报告。