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疫情排查情况登记表姓 名身份证号码手机号码预约日期月 日（上、下）午现住址以下日期均从到现场领取证书的前一日开始计算 1个月内您或您的家人是否去过其他国家或地区，或与这些国家或地区的归来人员有密切接触？口有 口无 14天内您或您的家人是否居住或去过国内中、高风险地区，或与来自这些地 区的人有密切接触？口有 口无 14天内您或您的家人是否居住或去过目前已经公布的新冠病毒感染的患者和 无病症感染者及其密切接触者的社区、街道？口有 口无 14天内您或您的家人是否与来自目前已经公布的新冠病毒感染的患者、无症 状感染者、密切接触者及其所在社区街道人员有密切接触？口有 口无 14天内您或您的家人是否与已确诊新冠病毒感染的患者、无病症感染者及其 密切接触者活动轨迹有重叠或可疑交叉？口有 口无 一周内您是否出现过：发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、 咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等不适？口有 口无 14天内您的工作、学习或居住场所是否存在小范围（如家庭、办公室、学校班级等场所），出现2例及以上发热和/或呼吸道病症的病例？口有 口无特别说明：请您如实填写此表，如有隐瞒，将承当相应的法律责任。填表人签名：