推拿临床路径及方案.docx

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1、优势病种诊疗方案和临床路径腰椎间盘突出症诊疗常规定义腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因(损伤、过劳等) 导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经 根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。 检查程序1 .问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病 史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝; 持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因 咳嗽、喷嚏而加重。2 .望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红 肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或 躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢

2、无 力，下蹲后症状减轻。3 .查体。(1)触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索 状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射； 腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是 否迟钝，背伸力是否减弱或消失等症。(2)腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受 限。(3)神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直 腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏 征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。4 .影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等 宽或狭窄(包括正位、侧位片)。CT、MRI有无阳性提示。诊断依据1 .有腰部外伤、

3、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有 慢性腰痛史。2 .常发生于青壮年。3 .腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时 疼痛加重。4 .脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下 肢放射，腰部活动受限。1 .风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感， 颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌 质暗，脉弦。3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗 红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红 日赤，舌红少津，脉弦。5、气血亏虚，头晕目眩

4、.而色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠 参力.舌淡苔少.脉细弱。【分型】1、颈型颈椎病，也称局限性颈椎病，是指头、颈、肩臂疼痛并有 相应的压痛点，X线片显示无明显改变。此型临床上极为常见，是 最早期的颈椎病.和神经根型颈椎病的主要区别：没有手指串麻、 肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。由 于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反 复落枕的病人多属于此型。鉴别诊断落枕：颈部一侧的肌肉因扭伤(如夜间睡眠姿势不良、枕头不合 适等)，或感受风寒而引起痉挛，出现肿胀、疼痛，头部偏向患 侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，动则疼痛加剧。疼痛呈牵掣 状，可涉及肩背部和上肢，患处

5、有肌紧张和压痛，多于起床后突 然发病，轻者数日可愈，或拖延数周不愈和反复发作者。反复落 枕者和颈型颈椎病不易区叫，二者治疗基本相同。颈部扭伤：颈部外伤史。颈部活动受限局部肌肉痉挛，并有压痛。2 .神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。(1)多数在30岁以上发病，起病缓慢，病程较长，反复发作。(2)颈、肩部疼痛，伴上肢放射痛及麻木，症状多为单侧，可 伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症状。(3)颈部僵硬，活动受限，棘突、棘突旁或沿肩脾骨内缘有压 痛点。(4)影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、 增生，棘突侧歪，椎间隙狭窄。侧位片可见颈椎生理曲度变直、 连线中断、成角、反张。C

6、T、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨 刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压等程度。 鉴别诊断颈椎间盘突出症：多发生干青壮年，有明显外伤史，x线检查 可能没有明显的退行性改变。脊髓空洞症：起病年龄较早，多见20 30岁；一侧或 双侧上肢乃至上胸部呈一致性的痛温觉丧失，而触觉和深感觉无 改变；常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体 增生及椎间隙狭窄等退行性改变；霍夫曼氏征多为阴性；手 部肌肉萎缩明显，出现较单.可呈鹰爪状；植物神经功能紊乱 者以迷走神经功能障碍明显，多有胃酸缺乏。腕管综合症：疼痛麻木主要发生于梯侧手掌和拇、中、食 指，以夜间发作为主，影响睡眠，常在反复甩手

7、后缓解；指压 腕横韧带近侧缘，保持腕关节背伸位3060秒，或侧血压时，仅 将气压加至收缩压以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛诱发或加 剧；无颈神经根压迫和放射性疼痛、麻木，压颈试验等阴性， 颈椎X线片无改变；腕管封闭后症状明显消退。胸廓上口综合征：常由于第七颈椎横突过大或颈肋所致，x线 片可以显示.可见上肢麻木、疼痛、肿胀，锁骨上窝前斜角肌附 着点区有压痛，并放射到手.斜角肌试验阳性(即医师摸住患者 梯动脉，让患者深呼吸.同时头后伸，下顺转向患侧，楼动脉减 弱或消失者为阳性，应与对侧比较)。3 .椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、 双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。症状的

8、出现常与头颈 转动有关。诊断比较困难.需要结合临床综合分析确立诊断。鉴别诊断美尼尔氏综合症：突然发作的剧烈眩晕，伴恶心呕吐，发作时 出现规律性水平性眼属，有明显的缓解期，前庭功能减弱或迟钝, 电测听检查，可有重震现象，神经系统检查无异常发现。4 .交感型颈椎病：以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表 现。(1)多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征，头痛、枕部 痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等, 眼窝部胀痛等，耳聋、耳鸣.一侧面部无汗或多汗，手麻木、肿 胀、发凉，心率不齐，心动过速或过缓等。(2)有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征 和颈排病的x线征象，

9、则可确定诊断。无合并神经根刺激征的病 例诊断比较困难，需同耳科、眼科、神经科共同会诊。5 .脊髓型：以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。(1)颈肩痛伴有四肢麻木、肌力减弱或僵硬，行走笨拙或双脚 如踩棉花，甚至不能站立与行走。病程较长，逐渐加重或反复发 作。(2)感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见，手部肌肉萎缩，四肢 肌张力增高，腱反射亢进，可引出病理反射。(3)脑脊液常规检查及生化检查正常，少数病历蛋白稍高。(4)颈椎x线平片所见与神经根型颈椎病相同，CT、MRI检查 可以进步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。【治疗方案】一、急性期(一)临床表现1 .颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚，颈部僵硬，

10、上肢麻木、 疼痛明显，难以入睡。2 .颈部活动功能严重受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角 常有压痛，可摸到条索状硬结。3 .臂丛神经牵拉试验阳性，压顶试验阳性。4 . X线正位片显示，颈椎关节增生，椎间隙变窄，张口位可有 齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度变直，或后凸畸形，有骨质增 生或韧带钙化.斜位片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位 诊断有意义。(二)治疗1.推拿治疗（1）基础手法患者取俯卧位，医师站其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反 复施准，时间2分钟，以放松肌肉为主。医师用拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物, 反复施术，时间2分钟。医师用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时

11、间2分钟。医师用掌根部沿脊柱两侧（胸1胸7）做揉法，反复施术, 时间2分钟，若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。医师用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓穴，时间 各1分钟。患者取仰卧位，医师用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法, 反复施术35遍，随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2 寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约I分钟。医师用双手拇指连续按压锁骨下缘35遍（由内向外）， 随后沿左右上肢楼侧做拿揉法，点按内关穴，时间约1分钟。若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。 以右侧为例，医师用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头 部左侧，嘱患者颈部前屈30。左右，左手向右侧推扳，此时

12、可听到 响声。颈椎侧弯手法同前。若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐 势均可）。（2）对症治疗颈型：点按肩鹘、曲池、天宗，时问各1分钟。 神经根型：点按大椎、颈根穴（风池穴直下平第七颈椎，在 斜方肌骨腹前缘，肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各I分钟。 交感型：医师用双手拇指连续按压那门至内关，反复施术 3-5）遍，随后点按肝俞、肾俞。 椎动脉型：推桥弓35遍，随后点按隔俞、太渊，时间各 1分钟。若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各I分 钟。脊髓型：重症患者建议转院治疗，轻症患者对症处理。如伴 有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海穴，另参照膝关 节骨性关节炎手法进行

13、加减。3.辨证选择口服中药汤剂.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方法：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、 川穹、蔓荆子等。 .血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方法：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川穹、桃仁、 红花等。 .痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方法：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白 术、甘草等。肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方法：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、 泽泻、桂枝、附子（先煎）等。气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。推荐方法：黄黄桂枝五物汤加减。黄芭、芍药、桂枝、生姜、大 枣等。3 .针灸疗法

14、.针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，选穴：颈夹脊、风池、 肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。 .灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。4 .牵引疗法.耳针选穴.肝、肾、颈、颈椎、皮质下。每周2次。5 .物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。6 .其他外治法：贴敷、熏蒸、涂擦、膏摩、刮箱、拔罐、中药离子 导入等。7 .功能训练。【注意事项】.推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。1 .治疗期间，患者低枕仰卧休息，减少颈部活动，注意颈部保暖。2 .脊髓型颈椎病，重症不宜进行推拿治疗。【入院指征】.颈、臂疼痛，处于被动体位症状不缓解。1 .颈、臂疼痛，受压神经根

15、皮肤节段感觉减弱，短期内出现明显 肌萎缩.头晕，目眩，视物不清，于被动姿态。2 .出现颈髓受压，肢体麻木，运动显著不便。3 .颈椎病反复发作，要求住院治疗者。4 .诊断明确，常规治疗不明显，适应于输液、牵引或其他治疗者。 【疗效标准】.治愈：原有病症消失，颈、肢体功能、肌力恢复正常，能参加正 常劳动和工作。1 .好转.原有症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。2 .未愈.症状无改善。【出院标准】.临床症状、体征消失，无明显的后遗症。1 .临床症状、休征减轻。【临床评定指标】治愈率72. 5%好转率22. 5%未愈率5%病死率05 .下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌 肉

16、萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾 背伸力减弱。6 .影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病 变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间 盘突出的部位和程度。鉴别诊断急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢 放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但 无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛， 夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽 可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50。以上。腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼 痛，但无腰椎侧弯畸形

17、。梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50。 70。受限，大于70。则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性, 腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。腰椎或舐骼关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈 疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显 示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿， 也可发现腰椎小关节破坏。椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站 立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙 变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必 要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。证候分型1

18、 .血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯 仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。2 .寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴 雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3 .湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天 痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦 数。4 .肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳 虚者，面色 白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎， 早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴， 面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄 味臭，舌红少苔，脉弦细数

19、。分型*根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体 形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征 以及影像学的变化也各不相同，结合病因病理、临床表现、影像 学特征可分为四个类型。（一）青少年型（软骨板破裂型）1 .多有明显的外伤史，从事专业训练的少年运动员易得，或平时 缺乏锻炼，突然加大运动量，腰部为各种运动的应力集中点，在 过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。2 .伤后腰背痛是主要症状，腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由 于少儿活泼好动的性格，继续坚持运动或正常生活，往往在几天 或几周后逐渐出现下肢串痛，双下肢串痛较单侧串痛多见。3 .腰姿异常和直腿抬

20、高试验受限明显，为少年患者的特点，表现为 腰曲平直、反张及侧弯。4 .X线侧位片显示腰生理前突消失，患椎椎体后下缘粗糙不平、后 下角模糊不清，有时出现小骨片阴影，CT或MRI扫描可见到撕裂 的软骨或骨片阴影。（二）弹力型（弹力突出）.青壮年多见，发病多与跌、扑、闪、扭有关。1 .发病急，症状重，多数先有急性腰痛，腰活动受限，转侧困难， 动则加重，几天或几周后出现下肢放射性疼痛，单肢串痛多于双 侧串痛。2 .咳嗽征常为阳性，抗痛性腰椎侧弯，定向性腰活动受限。3 .X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位 显示患椎间隙前后平直或后宽前窄，但椎间隙高度正常。CT扫描显示边缘整齐的突出

21、块影。（三）退变失稳型.中年人多见，往往在轻微的不随意的小动作情况下发病，突然腰 痛，腰肌痉挛，在某种姿势下不敢活动。经卧床休息，腰部痛点 封闭，或适当的推拿手法，有时可有立竿见影的效果，但易复发。1 .沿坐骨神经放射性疼痛，疼痛的强度随纤维环破裂的程度，突出 物的大小、形态及部位而定。2 .症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛，有时出现 双下肢交替性放射痛，脊柱外形变化较轻，腰椎侧突的方向时有 变化。3 .X线显示患椎间隙变窄，椎体终板缘骨密度增高（软骨板退变）, 立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大，椎体向前或向后滑移， 正位显示患椎向左或向左旋转移位，棘突旋离中轴线，小关节不 对

22、称。CT扫描显示关节突错位、不对称，椎间盘纤维环呈不规则的破裂 和弥漫性的向周围膨隆，有时表现为髓核碎片挤入椎管。（四）增生狭窄型.中老年人发病率高。1 .腰腿痛病史长，常为轻重不等的反复发作，疼痛程度较轻，下肢 麻木，胀、沉、酸、困的感觉较明显，气候变化、精神及身体疲 劳时加重。2 .间歇性神经性跛行为该型的症状特点，晨起时腰部发僵，活动后 稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛，蹲下或坐位休息后好 转可以继续步行，但不久，又出现下肢麻木及串痛。3 .腰部曲线的改变较固定，常有代偿性腰形异常。4 .主观症状多于客观体征，如直腿抬高试验阳性率较低。5 .X线显示患椎间隙变窄较明显，椎体边缘硬化骨

23、赘形成，有时出 现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增 生内聚，黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。CT或MRI检查，可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管 的影响程度。治疗方案一、急性期（一）临床表现.腰腿疼痛剧烈，并伴有下肢放射性疼痛，腰部活动功能严重受限, 生活不能自理。1 .腰椎明显畸形，腰肌、髓部明显压痛。2 .挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、背伸试验均为阳性。 其中直腿抬高试验小于30。3 .X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄， 相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。（二）治疗.手法治疗（1）松解手法，包括点

24、法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、 拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之 前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深 透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。(2)整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、 腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐 受性，以及一时的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。 急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手 法。a.俯卧拔伸法：竖着一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者 单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。 可做12次。b.斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，

25、患侧的下肢屈曲，腱侧 下肢伸直。术者站立其前面，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在 患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动， 调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正 好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可 感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动,扩大扭转幅度3 5 , 可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力, 扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位 成功，但不可追求弹响。c.牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手 拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。 按压时结合两助手牵引力，

26、增加按压的力量。e.腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手 固定患者左侧下肢肌骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳 动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住 患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋 转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右 旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转 到做大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔 嗒”声响。1 .针灸疗法(1)主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴 位，配合远端穴位，针灸(或电针)止痛或远端穴位按摩止痛， 切忌在病变局部进行手法治疗。针

27、灸(或电针)选穴：大肠俞、 秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。(2)灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。2 .辨证选择口服中药汤剂或中成药(1)血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川与、当归、五灵脂、香附、甘草、 羌活、没药、牛膝、秦无、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等Q(2)寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、党参、 当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦芳、 娱蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等。(3)湿热痹阻证治法：清热利湿、通络止痛。推荐方药：大秦芜汤加减。川茸、独活

28、、当归、白芍、地龙、甘 草、秦充、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地 等。(4)肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山茱萸、杜仲、附子、桂 枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川苜、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、 菟丝子等。阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、 白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。腰腿痛方，温服，150ml, Bido.中药辨证外治：中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用 离子导入的方式，渗透入腰部。每日一次，每次1520分钟。 中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；

29、缓解期及康 复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏洗：根据不同的辨证分型，兼煎煮好的中药汤剂，先以热 气熏蒸患处待谁适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15 一20分钟。3 .牵引疗法：电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5 1/4左右，每日一次，每次1020分钟，适合于非急性期 患者。急性期慎用牵引。其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。4 .物理治疗：蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予 以单项或者多项选择性治疗。5 .局部拔罐，针刺放血拔罐。每日1次。6 .口服VB1、VB6等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药， 如扶他林、芬必得、消

30、炎痛栓等。手法治疗注意事项有下列情形之一的，忌用或慎用手法：1 .影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有 明显受损者，慎用手法治疗；.体质较弱，或者孕妇等。2 .患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；.体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。入院指征.初发严重腰腿疼痛，卧床休息无缓解。1 .慢性腰腿痛，急性发作，影响生活自理与工作。2 .诊断明确，因腰腿疼痛，要求入院治疗者。疗效标准.治愈：腰腿痛消失，局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验 70。以上，能恢复工作。1 .好转:腰腿痛大部消失;直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。 出院标准.经治疗后达到治愈标

31、准者。1 .经治疗后达到好转标准，要求出院者。临床评定指标治愈率74.5%好转率20%未愈率5.5%病死率0L不同部位腰椎间盘突出症的临床表现突出部位受累神经疼痛部位麻木部位肌力改变反射 改变|_31_414舐骼部、髓部、 大腿外侧及小 腿前侧小腿前内侧伸膝无力膝腱反 射减弱 或消失L41515舐骼部、髓部、 大腿及小腿后 外侧小腿外侧或足 背、包括趾趾背伸无力无改变L5SiS1骨氏骼部、髓部、大腿、小腿及足跟外侧J小腿及足外侧，包括外侧的三个足趾少见跟腱反射减弱或消失2.肌力检查。级：肌肉完全麻痹，可通过观察和触诊检查，肌肉完全无收缩力。I级：患者主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节的

32、活 动。II级：肌肉活动可带动水平方向关节的活动，但不能对抗地心吸 引力。m级：能对抗地心引力，但不能对抗阻力。 w级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。V级：正常肌力。即能对抗强大阻力的收缩。颈椎病诊疗常规【定义】颈推病，又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎 间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激 或压迫颈部神经根、椎动脉、交感神经或脊髓，引起颈痛和其它 综合症状。【检查程序】.问诊.仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症 状、既往病史、职业等。是否有不良习惯。1 .望诊。患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。颈部有无皮肤 损伤，有无红肿。2 .查体。(1

33、)触诊。颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无 压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。(2)颈部活动度。颈部是否僵直，前屈、后伸、左右侧屈、旋 转是衍受限。(3)神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如 臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性.病理反射是否引出，如霍夫 曼氏征。3 . X线正位片显示，颈椎关节有无增生，椎间隙是否变窄，或张 口位有无齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度是否改变，有无骨质 增生或韧带钙化，斜位片有无椎间孔变小。CT、MRI有无阳性提示。【诊断依据】.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。1 .多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往 往慢性发病。2 .颈、肩、背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。3 .颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压 痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试 验阳性，压顶试验阳性。4 . x线正位片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪.侧 位片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增 生或韧带钙化，斜位片可见椎间孔变小。CT、MRI对定性定位诊断 有意义。【证候分型】