医疗保障信用修复申请书.docx

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医疗保障信用修复申请书编号:申请人（单位）名称统一社会信用代码（自然人填写身份证号码）申请日期联系方式邮箱通讯地址申请修复的失信内容失信行为认定通知书编号认定部门失信行为描述及处分决定申请理由及整改措施申请人信用承诺.已了解掌握并将自觉遵守国家和地方医疗保障及信用监管相关法律法规和规章制度。1 .信用修复行为真实发生，不存在虚假应付。2 .提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效.加强自律管理，不再产生新的失信行为。3 .其他承诺事项：如违反承诺，自愿承当相应的法律后果。申请人（单位）：（签章）申请日期：备注：申请人为单位时，需经单位负责人或法定代表人签字后加盖公 章方可有效。附件材料说明：-2-