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1、鼻渊的诊疗规范与临床路径鼻渊（鼻渊BRB060,慢性鼻-鼻窦炎J32. 902）中医临床路径一、鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为鼻渊（TCD编码：BRB060） o西医诊断:第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎（ICD-10编码：J32. 902） o（二）诊断依据1 .疾病诊断（1）中医诊断标准：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材中医耳鼻 咽喉科学（第二版）（王士贞主编，中国中医药出版社，2007年1月）（2）西医诊断标准：参照2008年全国统编教材第七版耳鼻咽喉-头颈外 科学的鼻-鼻窦炎诊断标准2 .证候诊断：参照“国家中医药管理局十二五重点专科协作组
2、鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎） 诊疗方案”（见附件）。鼻渊（慢性鼻窦炎）临床常见证候：肺经风热型；胆腑郁热型；脾胃湿热型；肺气虚寒型；脾气虚弱型：（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十二五重点专科协作组鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎） 诊疗方案”（见附件）。1 .诊断明确，第一诊断为鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）。2 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为W28天。(五)进入路径标准1 .第一诊断必须符合鼻渊(TCD编码：BRB060)及慢性鼻-鼻窦炎(ICD-10编码:J32. 902) o2 .患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)
3、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。观察证候的动 态变化。(七)门诊检查工程1 .必需的检查工程鼻镜检查及鼻内窥镜检查。2,可选择的检查工程：根据病情需要而定，如鼻窦冠状位CT扫描，纤维鼻咽喉镜等检查。(A)治疗方案1 .辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)肺经风热型：治宜疏风清热，宣肺通窍为主。(2)胆腑郁热型：治宜清泄胆热，利湿通窍为主。(3)脾胃湿热型：治宜清热利湿，化浊通窍为主。(4)肺气虚寒型：治宜温补肺脏，散寒通窍为主。(5)脾气虚弱型：治宜健脾利湿，益气通窍为主。2 .外治法：(1)穴位注射：用鱼腥草注射液4nli作双下鼻甲封闭，每侧下鼻甲1.5ml
4、, 每三天治疗一次。(2)熏洗法：用芳香通窍、行气活血的药物，如苍耳子散、川茸茶调散等, 放砂锅中，加水2000ml,煎至1000ml,倒入合适的容器中，先令患者用鼻吸入 热气，从口中吐出，反复屡次，待药液温度降至不烫手时，用纱布浸药液热敷印 堂、阳白等穴位，每日早晚各1次，每日1次，7日为1疗程。3 .针灸治疗4 .其他疗法5 .预防和调护（九）完成路径标准1 .鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退等病症改善。2 .鼻黏膜肿胀减轻。（十）有无变异及原因分析.治疗期间合并其他疾病，需要改变治疗方案时，退出本路径。1 .病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。2 .由于患者及其家属意愿而影响本路径执行时
5、，退出本路径。二、鼻渊中医临床路径标准门诊表单适用对象:第一诊断鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）（TCD编码：BRB060、ICD-10编码：J32. 902）。患者姓名：性别： 年龄：门诊号：进入路径时间： 年 月 日结束路径时间：年 月 日标准治疗时间W28天实际治疗时间：天时 间年 月日（第1天）年 月日（第2-7天）年 月日（第8-14天）年 月日 （第 15-21 天）年 月日（第 22-28 天）主要诊疗工作 询问病史与体 格检查 中医四诊信息 采集 进行必要的辅 助检查口完成初步诊断 中医辩证口确定治疗方案 完成首诊门诊 病历口与患者及家属 沟通，交代病情及 考前须知。 中医四诊信息 采集
6、 注意证候变化 根据病情变化 调整治疗方案 完成复诊记录 中医四诊信息 采集 注意证候变化 根据病情变化 调整治疗方案 完成复诊记录 中医四诊信息 采集 注意证候变化 根据病情变化 调整治疗方案 完成复诊记录 病情评估 判断治疗效果 制定随访计划病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.医师签名鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材中医耳鼻咽喉 科学（第二版）（王土贞主编，中国中医药出版社，2007年1月）。（1）主要病症：鼻塞、流脓涕
7、、头痛、嗅觉减退。（2）主要体征：鼻腔粘膜充血，中鼻道或嗅裂积脓。（3）病程：病程较长。（4）病史：可有上感反复发作病史。具备2个主症以上，结合具备体征即可确诊。2 .西医诊断标准：参照2007年欧洲鼻息肉鼻窦炎临床诊疗指南进行诊断慢性鼻-鼻窦炎的临床表现如下：1 .鼻和鼻窦的炎症，表现为2个或以上的病症：鼻塞/充血鼻漏：前鼻/后鼻后滴漏面部疼痛/压迫感；头闷/钝痛感嗅觉减退/丧失2 .内窥镜下的表现：鼻甲肥大，黏膜肿胀/息肉粘脓性分泌物自中鼻道流出水肿/黏膜堵塞，首先是中鼻道. CT的改变：窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜的改变（二）证候诊断1 .肺经风热间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠
8、，嗅觉减退。可伴头痛，兼有 发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数。2 .胆腑郁热鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。3 .脾胃湿热鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏 力，胸皖痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。4 .肺气虚寒鼻塞或重或轻，鼻涕粘白，稍遇风冷那么鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅 觉减退，兼头昏，头胀，气短乏力，语声卑微，面色苍白，自汗畏寒。舌质淡， 苔薄白。脉缓弱。5 .脾气虚弱鼻涕白粘或黄稠，量多，嗅觉减退，鼻塞较重。兼食少纳呆，腹胀便澹，皖 腹
9、胀满，肢困乏力，面色萎黄。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案（一）辨证论证选择口服中药汤剂、中成药1 .肺经风热治法：疏风清热，宣肺通窍。推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、牛劳子、 桔梗、甘草、淡竹叶、芦根等。2 .胆腑郁热治法：清泄胆热，利湿通窍。推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、桅子、黄苓、泽泻、川木通、车前子、 当归、柴胡、生地黄、甘草等。3 .脾胃湿热治法：清热利湿，化浊通窍。推荐方药：甘露消毒丹加减。白豆蔻、蕾香、茵陈、滑石、川木通、石菖蒲、 黄苓、川贝母、射干、薄荷、连翘等。4 .肺气虚寒治法：温补肺脏，散寒通窍。推荐方药：温肺止流丹加减。人参、荆芥、细辛
10、、防风、诃子、甘草、桔梗、鱼脑骨等。5 .脾气虚弱治法：健脾利湿，益气通窍。推荐方药：参苓白术散加减。人参、白术、茯苓、陈皮、怀山药、莲子肉、 慧松仁、炒扁豆、砂仁、桔梗、炙甘草等。（二）外治法1 .穴位注射：用鱼腥草注射液4ml作双下鼻甲封闭，每侧下鼻甲1.5nd,每三 天治疗一次。2 .熏洗法：用芳香通窍、行气活血的药物，如苍耳子散、川苟茶调散等，放砂 锅中，加水2000ml,煎至1000ml,倒入合适的容器中，先令患者用鼻吸入热气, 从口中吐出，反复屡次，待药液温度降至不烫手时，用纱布浸药液热敷印堂、阳 白等穴位，每日早晚各1次，每日1次，7日为1疗程。（三）针灸治疗1 .体针疗法：主穴
11、：迎香、攒竹、上星、印堂。配穴：合谷、列缺、足三里、 三阴交。每次选主穴和配穴各厂2个，每日针刺1次，7-10日为1疗程以，手 法以捻转补法为主，留针20分钟。2 .艾灸法：因会、前顶、迎香、四白、上星。配穴：足三里、三阴交、肺俞、 脾俞、命门。每次选主穴及配穴各12个，主要用艾条作穴位悬灸至局部有热 感、皮肤潮红为度，悬灸约20分钟，770日为1疗程。此法适用于虚证。（四）其他疗法.理疗：TDP照射等。3 .置换疗法。（五）预防与护理.指导病人正确揖鼻，预防并发症。1 .清洁鼻腔，祛除积留鼻涕，保持鼻道通畅。2 .锻炼身体，增强体质，预防感冒，积极治疗伤风鼻塞。3 .注意劳动保护，保持工作环
12、境空气流通，工作环境粉尘多者，应带口罩。4 .饮食起居有定时，戒除烟酒；锻炼身体，增强体质；保持环境空气湿润，避 免鼻干燥，不轻易滴用鼻药。三、疗效评价（一）评价标准所有患者均在治疗结束后4周进行疗效评定。参照中药新药临床研究指 导原那么（试行）中医病证诊断疗效标准的疗效标准判定。临床疗效评定标准临床控制：证候总疗效积分疗效指数295%；显效：中医临床病症、体征明显改善，证候总疗效积分疗效指数275%；有效：中医临床病症、体征均有好转，证候总疗效积分疗效指数250%但75%； 无效：中医临床病症、体征均无明显改善，甚或加重，证候总疗效积分疗效指数 50%。（二）评价方法参照中药新药临床研究指导原那么（试行）中“中药新药治疗鼻窦炎的临 床研究”指导原那么：1）主症鼻塞：正常（0分）;轻度（3分）偶有鼻塞或呼吸不利；中度（6分）交替性或间隙性鼻塞；重度（9分）双侧鼻腔持续性鼻塞或张口呼吸。流脓涕：正常（0分）；轻度（3分）鼻涕量少；中度（6分）鼻涕量多，须不断揖出；重度（9分）自行流至鼻外或涕多须推出后方能通气。2）次症嗅觉减退：正常（0分）；轻度（1分）嗅觉轻度减退；中度（2分）嗅觉明显减退；重度（3分）无嗅觉。头痛:正常（0分）;轻度（1分）头微痛，或偶有头痛；中度（2分）头痛时做；重度（3分）头痛剧烈，不能忍受。