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1、口新发延续口备案餐饮服务许可证申请书（公章）申请单位申请日期食品药品监督管理局制填表说明一、本申请表从XX政务网下载。二、本申请书由申请者填写后交市政府行政审批服务大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2 号黑体字）。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须 由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、申报资料要按顺序排列成册，一式两份。七、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如F：（一）餐
2、馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主 要经营工程的单位，包括火锅店、烧烤店等。1 .特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000后以上（不含3000 m1）,或者就餐座位数在1000座以 上（不含1000座）的餐馆。2 .大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000 nf （不含500 nf,含3000球），或者就餐座位数在 2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。3 .中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500 m1 （不含150肝，含500 m1）,或者就餐座位数在 75250座（不含75座，含250座）的餐馆。4 .小型餐馆：是
3、指经营场所使用面积在150 HT以下（含150 m1）,或者就餐座位数在75人以下（含 75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单 位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营工程的单位。（四）饮品店（甜品站）：是指以供应酒类、咖啡、茶水、饮料或甜品为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的 单位。（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单 位。（七）中央厨房：指由餐饮连锁
4、企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的单位。餐饮服务单位基本情况单位名称注册地址经济性质经营地址所属区（市） 所属街道（乡镇）姓名身份法定代表人口负责人口业主身份证号码联系人联系 临时许可证否是期限隶属关系无外商或台港澳侨投资企业口是 否从业人员数应查体培训数食品平安管理员口专职兼职职务无身份证号检验人员无学历无专业无身份证号无资格证书号无检验工程口理化口微生物类 别 与 备 注餐饮性质：连锁，口集贸市场内设，口公共场所内设，口单体店，其他（）宾馆：口五星级，四星级，口三星级，口二星级及以下 就餐座位：座特大型餐馆，口大型餐馆，口中型餐
5、馆，口小型餐馆，口快餐店，口小吃店，饮品店，口甜品站，口其他（）口全部使用半成品加工，单纯火锅，口单纯烧烤中餐类制售，西餐类制售，日餐类制售，韩餐类制售，其他（）无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店）口含凉菜，含裱花蛋糕，含生食海产品，冷热饮品制售，其他（）口食堂就餐：人数人、座位数座大专院校食堂，口中学食堂，口小学食堂，口中专技校食堂，口幼托机构食堂，企事业、机关单位食堂，托老机构食堂，口工地食堂，口医疗机构食堂口含凉菜，口含裱花蛋糕，口含生食海产品，口冷热饮品制售，口其他（）口集体用餐配送单位口学生盒饭：口冷藏，口加热保温，口高温灭菌口社会盒饭：口冷藏，口加热保温，口高温灭菌
6、桶饭单班最大生产人份口中央厨房成品，半成品，口冷链运输，口热链运输跨区（市）配送，口跨地区配送，口内部，口外部口其他()餐饮加工经营场所面积、主要设施类别编号及名称间数面积（m,）编号及名称间数面积加）食品 处理 区1原料常温仓库盒 饭 桶 饭 填 写12冷藏盒饭冷却专间无无2原料冷库无无13冷藏盒饭成品专间无无3粗加工14盒饭分装专间无无4切配15热藏盒桶饭暂存间无无5烹调16成品装箱间无无6主食加工7餐具工JIJ具洗消保洁8凉菜间无无9裱花间无无10生食海产品无无11备餐无无食品处理区合计就餐 场所22大厅无无2423单间无无就餐场所合计无无非食 品处 理区25办公室无无2826更衣场所无
7、无2927卫生间无无非食品处理区合计总计加工经营场所面积总计m2主要卫 生设施专 问口冷藏设施，口紫外线_, 温湿度计一，口洗手池口单体空调 口工具清洗消毒用水池，口水处理器，口封闭式垃圾桶， 口其他（具体名称）场所口洗碗机，口消毒柜保洁橱_，口封闭式送餐车一，口吸排油烟机_，挡鼠板_口纱窗（IJ） J_, 灭蝇灯口冷冻（藏）设施3 , 口风幕， 口餐用具清洗消毒用水池1 清洁工具清洗用水池1 , 原料清洗用水池_ , 口通风排风设施（换气扇）_， 口洗手池口其他（具体名称）注：各加工经营场所的编号应同时标注在加工经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标 注5。同时包括多项用途的
8、加工经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为17 的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。填写的面积均为餐饮加工经营场所的实际使用面积。申报材料及保密要求（请在所提供资料前的口内涂黑或打“ J”。） 1、餐饮服务许可证申请书； 2、加工经营场所平面图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置， 人流、物流走向等）；口3、建设工程竣工验收认可书（限新建、改建、扩建大型餐饮单位）；口4、基础II生设施情况及关键环节加工规程（限新证）；口5、食品平安管理制度及突发事件应急预案（预案仅限于特大型、大型餐馆；学校（含
9、托幼机构）食堂; 供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务企业总部；集体用餐配送单 位、中央厨房）；（限新证）；6、食品从业人员健康查体及食品平安知识培训情况（加盖体检、培训单位公章）； 7、企业负责人及专（兼）职食品平安管理员的培训证明： 8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（芾事会决议、章程、任命文件或身份证复印件，未 违反餐饮服务许可管理方法第三十六、三十七条等有关规定的说明、被代理人的授权委托书 及身份证复印件等）； 9、房屋所有权或租赁证明； 10.生活饮用水平安检验报告或使用城市管网水证明； 11、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；12
10、、原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料（限 延续）； 13、许可证原件（限延续）； 14.食品药品监管部门要求申报的其他资料。 15.申请集体用餐配送单位、中央厨房或者国家、我市环保要求的餐饮经营者（酒吧、咖啡馆、茶室、 饮品店及无油烟污染的小吃店除外）,还应提供符合环境保护有关规定的材料： 16集体用餐配送单位、中央厨房还应提供食品药品监管部门要求申报的其他资料。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本单位愿负相应的法律 责任，并承当由此产生的一切后果。申请人（签名盖章）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：2013年7月4日受理意见核查意见办理人员：办理人员：审核人：年月日年月日食品药品监督管理局审批许可工程发证日期及编号类别：发证日期：年月日备注：许可证编号：鲁餐证字有效期限：审批人：年月日至年月日年月日