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1、2022糖尿病合并非酒精性脂肪肝诊治（全文）非酒精性脂肪肝（NAFLD ）是慢性肝病最常见的病因，影响约全球25% 的人口，其中12%14%的NAFLD患者进展为非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）,而后者是导致肝癌的首要原因。肥胖和/或2型糖尿病（T2DM ）患者罹患NASH的风险较一般人群高出 两到三倍，大多数T2DM患者是NAFLD的潜在人群但无论医生或患者， 对此类疾病的防治意识均非常有限。为改善这一现状，美国临床内分泌学协会（AACE ）联合美国肝脏疾病研 究协会（AASLD ）于近日联合发布了首部非酒精性脂肪性肝病诊断和治 疗临床实践指南，为临床诊疗提供建议，并呼吁群众提高对此类疾病的
2、 重视。糖尿病推动NAFLD发生开展的重要因素指南指出，T2DM是推动NAFLD疾病开展的重要因素，一项在20个国 家进行的患病率调查发现 在T2DM患者中,NAFLD的患病率高达55%。虽然大多数人的疾病进展速度相对较慢但合并危险因素如肥胖、T2DM、年龄 50岁、胰岛素抵抗、代谢综合征等）意味着疾病进展可能更快，约 三分之一的人最终进展为NASH，其中约20%开展为纤维化，进而增加肝 外并发症、肝硬化和肝衰竭的风险。成人NAFLD的筛查与诊断NAFLD的诊断依据是肝脏检查结果异常（局部肝脏检查结果可能正常） 和影像学异常表现，并排除过量饮酒或其他肝病原因。NASH可通过肝活 检诊断，此外可
3、通过专门的血液检测和影像学检查评估严重纤维化风险。1、问题一：哪些患者可能伴有高风险？1 .合并肥胖和/或代谢综合征、糖尿病前期或T2DM、肝脂肪变性和/或血 浆转氨酶水平持续升高超过6个月的患者应被视为高风险”，应筛查 NAFLD和晚期纤维化。2 .对于计划接受减肥手术的患者，应评估是否存在NASH及其严重程度, 并考虑进行肝活检。如果术前分层提示肝纤维化风险”不确定或很高， 建议进行肝活检。2、问题二：哪些血液检测可以用于诊断成人NAFLD的临床显著纤维化 （F2-F4期）？可以使用评分量表来评估NAFLD合并肝纤维化的风险，首选FIB-4指数。对于“高危人群（FIB-4指数评分不确定或较
4、高），建议进一步进行瞬时弹性成像（LSM ）或增强肝纤维化（ELF ）测试。3、问题三：哪些影像学研究可用于诊断成人NAFLD的临床显著纤维化（F2-F4期）？为了更好地对NAFLD患者纤维化风险进行分期建议临床医生首选VCTE 作为最有效的方法来识别晚期疾病和预测肝脏相关结果。可以考虑其他成 像方法，包括剪切波弹性成像和/或磁共振弹性成像。4、问题四：是否所有糖尿病患者都应该筛查与NAFLD相关的临床显著纤 维化（F2-F4期）？1 .对于T2DM患者，即使肝酶水平正常，临床医生也应考虑使用FIB-4指 数筛查是否存在临床显著纤维化（F2-F4期.对于1型糖尿病（T1DM ）患者,只有在存在
5、肥胖、代谢综合征特征、 血浆转氨酶水平升高（30 U/L ）或肝脏脂肪变性等危险因素的情况下， 才考虑使用FIB-4指数筛查具有临床显著纤维化（F2-F4期）的NAFLD。2 .对于有心脏代谢危险因素和/或血浆转氨酶水平升高（30 U/L ）的 T2DM或T1DM患者，临床医生应使用FIB-4指数、弹性成像和/或ELF试验进行进一步的风险分层。成人NAFLD的治疗与管理NAFLD的主要治疗策略是减肥,改善饮食模式（如建议地中海式饮食, 减少加工食品摄入”艮制饱和脂肪、淀粉和糖的摄入）和增加锻炼。研究发现，体重减轻5%以上可观察到心脏代谢益处和肝脏脂肪的明显减 少，而更大幅度的减重可以增加额外益
6、处，并可能实现脂肪肝或肝纤维化 的逆转（体重减轻210% %1、问题一 ：NAFLD患者应如何处理心脏代谢风险和其他肝外并发症?临床医生必须根据现有的治疗标准对NAFLD患者进行肥胖、代谢综合征、 糖尿病前期、糖尿病、血脂异常、高血压和心血管疾病的治疗。2、不吸烟问题二：推荐哪些生活方式的改变（饮食干预和锻炼）？1 .建议肥胖合并NAFLD患者改变生活方式进行减肥，目标为减重25% , 最好210% ,因研究显示,减重幅度越大往往能获得更佳的肝脏组织学和心脏代谢益处。2 .建议NAFLD患者调整饮食习惯，如限制饱和脂肪、淀粉和添加糖的摄 入，推荐采用更健康的饮食模式，如地中海饮食。3 .建议N
7、AFLD患者进行有利于改善身体成分和心脏代谢健康的体育活动。问题三：哪些药物已被证明对NAFLD/NASH相关的肝病和心脏代谢疾病 有效？1 .对于T2DM合并NASH患者，建议使用毗格列酮、GLP-1 RAso.假设NASH发生风险明显升高时，务必考虑使用叱格列酮和/或GLP-1 RAs治疗糖尿病。2 .为T2DM合并NAFLD患者提供心脏代谢益处，临床医生可考虑使用 GLP-1 RAs.毗格列酮或SGLT2i进行治疗。3 .由于缺乏疗效证据，二甲双服、阿卡波糖、DPP-4i和胰岛素不推荐用于 治疗脂肪性肝炎，但可根据需要继续用于糖尿病的治疗。4 .可以考虑使用维生素E治疗非T2DM患者的N
8、ASHO问题四：哪些肥胖药物疗法已被证明对成人NAFLD或NASH相关的肝病 和心脏代谢疾病的治疗有益？1 .当仅通过生活方式改变不能有效减重时，建议使用肥胖药物，减重目标 为2 5% ,最好是210% ,体重减轻越多,获益越大。2 .对于肥胖合并NAFLD/NASH的患者，为改善心脏代谢健康，治疗或预 防T2DM、CVD和其他肥胖终末期结局，考虑给予可带来减重益处的药 物（首选司美格鲁肽2.4mg/w或利拉鲁肽3mg/d ）作为生活方式改变的 辅助治疗。问题五：减肥手术对成人NAFLD或NASH相关的肝病和心脏代谢状况有 何影响?对于BMI35kg/mA2 （亚洲人群232.5kg/mA2
9、）的NAFLD患者,特另 是合并T2DM的患者，应考虑将减肥手术作为治疗NAFLD和改善心脏代 谢健康的一种选择。儿童青少年NAFLD的诊断与治疗问题一：哪些儿童青少年患者应接受NAFLD筛查?对于合并肥胖或T2DM （非T1D ）的儿童青少年,无论任何年龄段，都应通过血清ALT筛查NAFLDO对于患有多囊卵巢综合征的青春期女性，建议通过血清ALT来筛查是否患有NAFLD0不吸烟问题二：哪些检测可用于诊断儿童NAFLD ?答：临床医生可以通过检测血浆转氨酶水平来筛查NAFLD高危儿童。儿 童NAFLD也可以通过影像学（超声或磁共振成像-质子密度脂肪分数）或 肝活检进行诊断，同时排除非NAFLD引起的肝脂肪变性，如威尔逊综合 征、线粒体疾病和药物因素。问题三：儿童NAFLD的生活方式、医疗或外科治疗选择是什么？针对内 分泌疾病开发的药物疗法在治疗儿童NAFLD中的作用是什么？建议改变生活方式、饮食习惯,增加运动，减重。考虑GLP-1 RAs用于 治疗肥胖合并T2D儿童患者，可能对合并NAFLD儿童有益，不过FDA 尚未批准这一适应证。