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1、现在学习的是第1页，共51页肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图现在学习的是第2页，共51页现在学习的是第3页，共51页现在学习的是第4页，共51页肝小叶结构肝小叶结构现在学习的是第5页，共51页肝小叶模式图肝小叶模式图小叶间小叶间A、V肝板肝板肝窦肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉现在学习的是第6页，共51页 肝细胞电镜模式图肝细胞电镜模式图现在学习的是第7页，共51页肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为其晚期阶段称
2、为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性脑病肝性脑病和和肝肾综合征肝肾综合征。现在学习的是第8页，共51页代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少）能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍障碍现在学习的是第9页，共51页葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢
3、复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，若服后血糖浓度急剧升高，2-32-3小时内不能恢复服前浓度则为异常小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。常。糖耐量降低糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。糖耐量增高：糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量
4、曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。皮质功能低下和垂体功能低下。现在学习的是第10页，共51页水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水：门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留（钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP减少）减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮）；）；低低 钠血症（钠血症（ADH）现在学习的是第11页，共51页肝硬变时肝腹水的发生机制肝硬变时肝腹水的
5、发生机制现在学习的是第12页，共51页胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积现在学习的是第13页，共51页凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DIC生物生物转化转化功能功能障碍障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH
6、等）等）现在学习的是第14页，共51页（二）肝（二）肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupfferkupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少1.1.产生活性氧产生活性氧2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（TNF-,IL-1,IL-6,IL-10TNF-,IL-1,IL-6,
7、IL-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血现在学习的是第15页，共51页（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞：肝星形细胞：占肝细胞总数占肝细胞总数5%5%；贮脂；胞体；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。收缩，调节肝窦血流。失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋白酶组表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物织抑制物(T
8、IMP)(TIMP)表达增强表达增强星星形形细细胞胞被被活活化化现在学习的是第16页，共51页（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞：肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数占肝脏细胞总数13%13%；血栓调节；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血液液-肝细胞间的物质交换。肝细胞间的物质交换。介导介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害现在
9、学习的是第17页，共51页（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞）细胞）：占肝细胞总数：占肝细胞总数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用现在学习的是第18页，共51页现在学习的是第19页，共51页一、肝性脑病的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类现在学
10、习的是第20页，共51页一期（前驱期）：轻微性格、行为改变、轻微扑翼样震颤。一期（前驱期）：轻微性格、行为改变、轻微扑翼样震颤。二期（昏迷早期）：人格障碍、睡眠障碍、行为失常为主。二期（昏迷早期）：人格障碍、睡眠障碍、行为失常为主。常出现明显扑翼样震颤。常出现明显扑翼样震颤。三期三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡但能唤醒。（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡但能唤醒。四期四期（昏迷期（昏迷期）：意识丧失，不能唤醒，进入昏迷阶段。）：意识丧失，不能唤醒，进入昏迷阶段。肝性脑病的分期肝性脑病的分期现在学习的是第21页，共51页 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿急性或慢性肝细胞功能
11、衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。和功能障碍。现在学习的是第22页，共51页现在学习的是第23页，共51页1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮
12、产氨与肾小管上皮产氨与 H H+结合成胺盐排出结合成胺盐排出 NH3+H+NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性现在学习的是第24页，共51页肠道肠道a.a.a.a.大部分吸收大部分吸收结肠结肠(小部分小部分)a.a.a.a.氧化酶氧化酶 -酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3肝肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素7575经肾排出经肾排出2525肠肝循环肠肝循环血中尿素血中尿素肠腔肠腔细菌细菌尿素酶尿素酶NHNH3 3门静脉门静脉正常代谢过程正常代谢过程肾小管上皮肾小管上皮 谷谷氨酰胺脱氨酰胺脱NHNH3 3肌肉肌肉 腺甘酸分解产腺甘酸分解产NHNH3 3现在学习的是第25页，共51页肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循
13、环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP现在学习的是第26页，共51页 OthersOthers鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3 Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路现在学习的是第27页，共51页proteinNH3NH3urea现在学习的是第28页，共51页血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+NHNH3 3肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中肠腔中氨的吸收情
14、况取决于肠腔中PHPH。酸透析：酸透析：肠道肠道pH5pH5时时,肠道不吸收肠道不吸收NH3NH3，反而向肠腔排，反而向肠腔排NH3NH3。现在学习的是第29页，共51页鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性门门-体分流体分流 氨绕过肝脏氨绕过肝脏2）氨清除不足：）氨清除不足：血氨增高的原因血氨增高的原因现在学习的是第30页，共51页proteinNH3NH3ureaBlood NH3现在学习的是第31页，共51页proteinNH3NH3ureaBlood NH3NH3现在学习的
15、是第32页，共51页1.1.干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性氨抑制丙酮酸脱羧酶活性NADHNADH、乙酰辅酶、乙酰辅酶A A生成生成 减少减少影响三羧酸循环影响三羧酸循环 ATPATP生成生成NADHNADHNADNADNHNH3丙酮酸丙酮酸乙酰乙酰CoACoA丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶（-）现在学习的是第33页，共51页1.1.干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢 -酮戊二酸消耗酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少参与三羧酸循环的量减少ATPATP生成生成 NADHNADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATPATP生成生成 糖酵解糖酵解ATPATP生成生
16、成NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATPATP现在学习的是第34页，共51页现在学习的是第35页，共51页草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH3现在学习的是第36页，共51页细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3现在学习的是第37页，共51页 由于由于假性神经递质假性神经递质在网
17、状结构在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。起神经系统功能障碍而导致昏迷。现在学习的是第38页，共51页上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸现在学习的是第39页，共51页假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质
18、结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。现在学习的是第40页，共51页 原因及机制原因及机制：胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸现在学习的是第41页，共51页苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障
19、血脑屏障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa现在学习的是第42页，共51页 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟色胺增高羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。一个重要原因。现在学习的是第43页，共51页（四）（四）GABAGABA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱
20、羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神经原出现超极化抑制神经原出现超极化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障现在学习的是第44页，共51页1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3,HS-CH,HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲
21、哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用现在学习的是第45页，共51页 毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCAA 、AAA AAA 现在学习的是第
22、46页，共51页当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要现在学习的是第47页，共51页三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素现在学习的是第48页，共51页(一一)去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 现在学习的是第49页，共51页（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 现在学习的是第50页，共51页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第51页，共51页