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1、关于缓慢心律失常的关于缓慢心律失常的起搏器治疗起搏器治疗现在学习的是第1页，共69页心肌细胞的自律性心肌细胞的自律性自动除极一般情况:窦房结 60-100 次/分 房室结 40-60 次/分 浦肯野氏纤维网 2040 次/分现在学习的是第2页，共69页 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容现在学习的是第3页，共69页缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常 病态房结功能障碍 （病窦综合征）窦性心动过缓 窦性停搏 慢
2、/快综合征 窦房结变时性功能不全激动传导异常 窦房阻滞 I房室传导阻滞 II房室传导阻滞 莫氏I型（文氏阻滞）莫氏II型 III房室传导阻滞 双/三束支阻滞现在学习的是第4页，共69页窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性心动过缓现在学习的是第5页，共69页窦性停搏窦性停搏 窦房结没有发放激动 无心房除极 周期性心跳暂停现在学习的是第6页，共69页慢慢/快综合征快综合征 来自窦房结或心房的节律忽快忽慢慢60BPM 快100BPM现在学习的是第7页，共69页变时性功能不全变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出
3、正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：运动时最快心率预测值(220年龄)的80%运动时最大心率120bpm(轻)110bpm(中)100bpm(重)24小时Holter 报告最高心率100bpm现在学习的是第8页，共69页缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常 病态房结功能障碍 （病窦综合征）窦性心动过缓 窦性停搏 慢/快综合征 窦房结变时性功能不全激动传导异常 窦房阻滞 I房室传导阻滞 II房室传导阻滞 莫氏I型（文氏阻滞）莫氏II型 III房室传导阻滞 双/三束支阻滞现在学习的是第9页，共69页窦房阻滞窦房阻滞 来自窦房结的激动被短暂阻滞 通过P-
4、P间期关系识别现在学习的是第10页，共69页房室传导阻滞和束支阻滞房室传导阻滞和束支阻滞 I 房室传导阻滞房室传导阻滞 II 房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏现象）型（文氏现象）莫氏莫氏II型型 III 房室传导阻滞房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞现在学习的是第11页，共69页I房室传导阻滞房室传导阻滞 PR间期200ms 通过房室结传导延迟（上图显示PR间期320ms）现在学习的是第12页，共69页III型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏I型型 PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落现在学习的是第13页，共69页IIII型房室传导阻滞型房室传导
5、阻滞-莫氏莫氏II型型 有规律地脱落室性搏动 如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）心房率75bpm 心室率42bpm现在学习的是第14页，共69页III房室传导阻滞房室传导阻滞 没有激动从心房传到心室 心室率37bpm 心房率130bpm PR间期变化不等现在学习的是第15页，共69页III房室传导阻滞心电图房室传导阻滞心电图现在学习的是第16页，共69页 房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞 标志：宽QRS波双束支阻滞双束支阻滞现在学习的是第17页，共69页三束支阻滞三束支阻滞 完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞 需经电生理检查确诊现在学习的是第18页，共69页 缓
6、慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容现在学习的是第19页，共69页心动过缓的常见症状心动过缓的常见症状 脑供血不足脑供血不足:头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等神错乱等 周身供血不足周身供血不足:疲乏、气短、活动耐量降低、疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心悸、胸闷等现在学习的是第20页，共69页心动过缓的诊断心动过缓的诊断 病史病史 体格检查体格
7、检查 发现心律失常：发现心律失常：12导联导联ECG；24-48小时动态心电图监测小时动态心电图监测(Holter)植入式植入式 Holter 辅助检查：活动平板试验辅助检查：活动平板试验,电生理检查电生理检查,神经学检查，食道调搏等神经学检查，食道调搏等现在学习的是第21页，共69页单靠心电图检查够吗？单靠心电图检查够吗？很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：普通心电图只能抓住很少的病例普通心电图只能抓住很少的病例 对于有症状对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行而普通心电图阴性的病人应进行2448小时小时Holter检查检查反复晕厥且原因不明的患者
8、，建议安装反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式植入式Holter必要时进行电生理检查必要时进行电生理检查现在学习的是第22页，共69页植入式植入式HolterMedtronic CareLink Programmer Patient Activator and Reveal Plus ILRPatient Activator and Reveal Plus ILR现在学习的是第23页，共69页心动过缓的治疗方法心动过缓的治疗方法 药物治疗药物治疗 起搏器治疗起搏器治疗 其它疗法其它疗法现在学习的是第24页，共69页药物治疗及其局限性药物治疗及其局限性 药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命
9、药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗不适于长期治疗药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗有些心律失常不适宜用药物治疗 心动过缓不能完全通过药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗现在学习的是第25页，共69页起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生存率%寿命线种类有起搏治疗适应症、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年现在学习的是第26页，共69页 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治
10、疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容现在学习的是第27页，共69页起搏器适应症分类 I类适应症：有明确证据和/或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。II类适应症：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不 足或专家们的意见有分歧（相对适应证）IIa 类：证据/意见偏向有用/有效 IIb 类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效 III类适应症：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患 者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）现在学习的是第28页，共69页起搏器适应症分类根据证据来源又可分为 A、B、C 三级：
11、A级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级:数据来源于一个临床试验或非随机研究；C级:专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究 登记注册研究。现在学习的是第29页，共69页起搏器适应症 窦房结功能障碍 成人获得性完全性房室阻滞 慢性双分支和三分支阻滞 与急性心肌梗塞相关的房室阻滞 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥 某些特殊情况的起搏治疗 起搏治疗预防和终止心律失常 起搏治疗长QT综合征现在学习的是第30页，共69页一、窦房结功能障碍I类适应症：窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)；因窦房结变时性不良而引起
12、症状者(证据水平：C）；由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。现在学习的是第31页，共69页一、窦房结功能障碍II类适应症：自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率3 s所致的晕厥(证据水平：C)I类适应症：现在学习的是第48页，共69页 明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B)II a类 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3 s(证据水平：C)。II b类II类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥现在学习的是第49页，共69页 颈动脉窦刺
13、激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。III类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥现在学习的是第50页，共69页禁忌症禁忌症 心脏急性活动性病变心脏急性活动性病变 合并全身急性感染性疾病合并全身急性感染性疾病现在学习的是第51页，共69页 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏器治疗的适应症与禁忌症起搏器治疗的适应症与禁忌症 起搏器治疗方法起搏器治疗方法主要内容主要内容现在学习的是第52页，共69页早在两个世纪
14、前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一G.B.Morgagni.De sedibus,et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque.Venetis,typ.Remondiniana.Reprinted in English translation in Willius&Keys,Cardiac Classics,1941,pp.177-182 1761;1:70 Osler W
15、.Slow pulse and syncopal attacks.Lancet 1897;1:623 到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房室传导阻滞（）或房室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法起搏器治疗的历史起搏器治疗的历史现在学习的是第53页，共69页1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967 年按须型起搏器问世 VVI/VVT1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年开发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床1997 年
16、自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床2003 年起搏器全数字化技术开发成功起搏器治疗的历史起搏器治疗的历史现在学习的是第54页，共69页起搏器获得的荣誉起搏器获得的荣誉1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖现在学习的是第55页，共69页起搏治疗在全球的使用起搏治疗在全球的使用 全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗 全球每年约有四十多万患者新植入起搏器全球每年约有四十多万患者新植入起搏器 在中国已经累计有十多万的患者植入了起搏器在中国已经累
17、计有十多万的患者植入了起搏器 中国每年新植入起搏器患者超过两万名中国每年新植入起搏器患者超过两万名起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可!现在学习的是第56页，共69页起搏系统的构成起搏系统的构成 起搏器（或称脉冲发生器）起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）电极导线（或称起搏导线、电极）现在学习的是第57页，共69页起搏器的种类起搏器的种类单腔起搏器双腔起搏器单腔ICD双腔ICDCRT-D现在学习的是第58页，共69页电极导线分类电极导线分类 心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分 双极导线 被动固定式按固定方式分 主动固定式（螺旋电极
18、）激素按含药物分 非激素现在学习的是第59页，共69页电极导线电极导线心房电极导线心室电极导线现在学习的是第60页，共69页单腔起搏系统心房单腔起搏系统心房起搏方式现在学习的是第61页，共69页起搏方式单腔起搏系统心室现在学习的是第62页，共69页双腔起搏系统双腔起搏系统起搏方式现在学习的是第63页，共69页三腔起搏系统三腔起搏系统起搏方式现在学习的是第64页，共69页局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合手术过程现在学习的是第65页，共69页 1.最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。在恢复
19、过程中，逐渐增加手臂的活动。2.不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。3.遵照医生的复诊安排。4.要把起搏器身份识别卡一直随身携带。5.如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。6.尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方。7.在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器。8.不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所术后患者注意事项现在学习的是第66页，共69页起搏器禁入标志现在学习的是第67页，共69页目的：1.检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障而引起的并发症2.测试起搏阈值及各项参数3.评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器4.对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命5.积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据6.加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育术后随访现在学习的是第68页，共69页感谢大家观看现在学习的是第69页，共69页