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1、第1页，此课件共23页哦患者自述，两月前无明显诱因活动后感左膝关节疼痛，为间患者自述，两月前无明显诱因活动后感左膝关节疼痛，为间歇性胀痛，以上下楼梯及长距离行走时疼痛明显，无麻木、歇性胀痛，以上下楼梯及长距离行走时疼痛明显，无麻木、无力，休息后疼痛可部分缓解，曾于无力，休息后疼痛可部分缓解，曾于2010年年7月月30日在解放军日在解放军第十五医院就诊，行左膝关节第十五医院就诊，行左膝关节X线检查，诊断为线检查，诊断为“左膝关节游离左膝关节游离体体”，给予抗炎对症治疗（用药不详）效果欠佳，近两周来自感，给予抗炎对症治疗（用药不详）效果欠佳，近两周来自感疼痛明显加重，膝关节肿胀，不能完全伸直，今日
2、为进一步明确疼痛明显加重，膝关节肿胀，不能完全伸直，今日为进一步明确诊断及治疗，故来我院就诊，门诊予以对症检查后，以诊断及治疗，故来我院就诊，门诊予以对症检查后，以“左膝关左膝关节骨性关节炎节骨性关节炎”为诊断收住我科。病程中，患者神志清，精神可为诊断收住我科。病程中，患者神志清，精神可，睡眠可，饮食可，二便正常。，睡眠可，饮食可，二便正常。病历摘要第2页，此课件共23页哦 平素体健状况：平素体健状况：一般一般 传染病史：否认传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传等传染病史及接触史。染病史及接触史。预防接种史：不详预防接种史：不详 过敏史：过敏史：无无 外伤史：否认外伤史。外伤
3、史：否认外伤史。：病 历 摘 要第3页，此课件共23页哦 出生地：新疆乌苏市 从事何种工作：保洁员 地方病地区居住情况：良好 嗜烟:无 嗜酒：无 婚姻史婚姻史 结婚年龄：未婚 第4页，此课件共23页哦 家族史家族史：否认家族性遗传病、传染病史，父否认家族性遗传病、传染病史，父 ：已故：已故 死因：不死因：不详详 母：已故母：已故 死因：不详死因：不详 兄弟姐妹：三弟两妹均体健。兄弟姐妹：三弟两妹均体健。子女：无子女：无其他：否认家族遗传病史。否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认冠其他：否认家族遗传病史。否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认冠 心病史。心病史。病历摘要第5页，此课件共23
4、页哦病历摘要发育正常发育正常,查体：体温查体：体温36.7、脉搏、脉搏70次次/分、呼吸分、呼吸20次次/分、血压分、血压110/70mmH、体重、体重70Kg；神志清、精神可。步入病区、查体合作；神志清、精神可。步入病区、查体合作。头颅正型，五官端正。颈软，无抵抗。胸廓外观无畸形，双侧呼。头颅正型，五官端正。颈软，无抵抗。胸廓外观无畸形，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部较膨隆，未心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部较膨隆，未见肠型及蠕动波，无腹
5、壁静脉曲张。见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。第6页，此课件共23页哦 肝脾肋下未触及，腹软。脊柱外观无畸形，生理弯曲正常存肝脾肋下未触及，腹软。脊柱外观无畸形，生理弯曲正常存在。四肢外观无畸形，左膝关节外观软组织轻度肿胀，皮肤在。四肢外观无畸形，左膝关节外观软组织轻度肿胀，皮肤无发红及破损，触及左膝关节前、内侧间隙压痛，关节屈曲无发红及破损，触及左膝关节前、内侧间隙压痛，关节屈曲活动正常，伸直活动正常，伸直150受限，浮髌试验阴性，内外侧应力试验受限，浮髌试验阴性，内外侧应力试验、抽屉试验均阴性，研磨试验阴性，皮肤感觉无减退，右膝关、抽屉试验均阴性，研磨试验阴性，皮肤感觉无减退，右膝关节无压痛
6、，活动正常，双侧足背动脉搏动正常，下肢肌力节无压痛，活动正常，双侧足背动脉搏动正常，下肢肌力级级。辅助检查：左膝关节正侧位。辅助检查：左膝关节正侧位X片：左膝关节间隙稍变窄，左片：左膝关节间隙稍变窄，左胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质增生影，诊断结论：左膝关节骨质增生。增生影，诊断结论：左膝关节骨质增生。第7页，此课件共23页哦 左膝关节正侧位左膝关节正侧位X片：左膝关节间隙稍变窄，左胫骨片：左膝关节间隙稍变窄，左胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质增生
7、影，诊断结论：左膝关节骨质增生。质增生影，诊断结论：左膝关节骨质增生。病历摘要第8页，此课件共23页哦 四肢外观无畸形，左膝关节外观软组织轻度肿胀，皮肤无发红及破损，触及左膝关节前、内侧间隙压痛，关节屈曲活动正常，伸直150受限，浮髌试验阴性，内外侧应力试验、抽屉试验均阴性，研磨试验阴性，皮肤感觉无减退，右膝关节无压痛，活动正常，双侧足背动脉搏动正常，下肢肌力级。第9页，此课件共23页哦 1、外科II级护理，普食。2、完善血常规、二便常规、肝，肾功、血糖、血凝四项、传染病检查及心电图。3、行膝关节立位X线检查，择期手术。第10页，此课件共23页哦术前诊断：一、左膝骨性关节炎术前诊断：一、左膝骨
8、性关节炎 二、左膝关节腔游离体。二、左膝关节腔游离体。术前手术指征：结合患者病史、症状、体征及术前手术指征：结合患者病史、症状、体征及X线片，目前线片，目前 诊诊断明确。患者目前术前检查完善，为清除关节游离体，解断明确。患者目前术前检查完善，为清除关节游离体，解 除病痛。除病痛。拟行手术名称：左膝关节关节镜下探查、游离体清除术。拟行手术名称：左膝关节关节镜下探查、游离体清除术。目的：了解关节内情况，清除游离体。目的：了解关节内情况，清除游离体。麻醉方式：腰硬联合麻醉。麻醉方式：腰硬联合麻醉。病历摘要第11页，此课件共23页哦 手术日期：2010年8月18日11：30时 已施手术名称：左膝关节腔
9、清理术+部分滑膜切除术术后诊断：左膝骨性关节炎，麻醉名称：腰硬联合麻醉术后注意事项：观察患者左下肢末梢血运。术后用药：抗炎：头孢呋辛纳1.5g一日两次 补液：维生素B62.0g一日一次第12页，此课件共23页哦 2010年年8月月19日日 术后第一天，患者一般情况良好，感术区疼痛术后第一天，患者一般情况良好，感术区疼痛外，余无不适主诉。左下肢弹力绷带固定妥当外，余无不适主诉。左下肢弹力绷带固定妥当，踝关节及各趾活动正常，皮肤感觉正常，足，踝关节及各趾活动正常，皮肤感觉正常，足背动脉搏动正常，无特殊情况。目前治疗上予背动脉搏动正常，无特殊情况。目前治疗上予以抗炎、支持药物，同时嘱患者行股四头肌、
10、以抗炎、支持药物，同时嘱患者行股四头肌、踝关节功能锻炼对症处理，遵嘱执行。踝关节功能锻炼对症处理，遵嘱执行。病历摘要2010年8月19日 第13页，此课件共23页哦2010年年8月月20日日 术后第二天，患者一般情况良好，诉术区疼痛较前减轻术后第二天，患者一般情况良好，诉术区疼痛较前减轻，可耐受，余无不适主诉。左膝关节无红肿、渗出，局，可耐受，余无不适主诉。左膝关节无红肿、渗出，局部软组织无肿胀，皮肤感觉正常，无特殊情况。目前治部软组织无肿胀，皮肤感觉正常，无特殊情况。目前治疗上继续继续予以抗炎、支持及关节功能、股四头肌功疗上继续继续予以抗炎、支持及关节功能、股四头肌功能锻炼。能锻炼。病历摘要
11、第14页，此课件共23页哦 2010年年8月月21日日 今为术后第三天，患者一般情况良好，今为术后第三天，患者一般情况良好，诉术区疼痛较前略诉术区疼痛较前略减轻。查体：右膝关节无红肿、切口无渗出，皮肤感觉正常减轻。查体：右膝关节无红肿、切口无渗出，皮肤感觉正常，足背动脉正常，左膝关节伸直，足背动脉正常，左膝关节伸直30度，无特殊情况。目前治疗度，无特殊情况。目前治疗上继续继续予以抗炎、支持及关节功能、股四头肌功能锻炼。上继续继续予以抗炎、支持及关节功能、股四头肌功能锻炼。病历摘要第15页，此课件共23页哦护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施2010/16/8 142010/16/8
12、 14：0000焦虑，恐惧：与对手术不了解，焦虑，恐惧：与对手术不了解，担心预后不佳，害怕术后并发担心预后不佳，害怕术后并发症有关症有关两日内患者焦虑，恐惧两日内患者焦虑，恐惧消除或减轻消除或减轻1.关心同情患者，鼓励患者诉说关心同情患者，鼓励患者诉说疑问，意见和要求，为患者疑问，意见和要求，为患者提供期望得到的信息资料。提供期望得到的信息资料。2.详细介绍手术的重要性和必要性，详细介绍手术的重要性和必要性，手术的安全性及手术前后的手术的安全性及手术前后的注意事项。注意事项。3.应用行为控制技术，使患者学会应用行为控制技术，使患者学会放松，深呼吸，咳嗽等方法，放松，深呼吸，咳嗽等方法，并可邀请
13、手术成功的患者介并可邀请手术成功的患者介绍手术经验和体会，以减轻绍手术经验和体会，以减轻患者的焦虑程度患者的焦虑程度4.增加心理社会的支持。安排患者增加心理社会的支持。安排患者的家属来探视，并给安慰和的家属来探视，并给安慰和鼓励，以解除患者的心理压鼓励，以解除患者的心理压力。力。诊断依据诊断依据1.患者表现出恐惧患者表现出恐惧2 2 时常询问有关疾病的情况时常询问有关疾病的情况 第16页，此课件共23页哦护理评价：护理评价：20/8 120/8 1：3030日患者疼痛减轻，目标实现日患者疼痛减轻，目标实现护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施2010/8/20 12010/8/20
14、1：0000疼痛：与手术有关疼痛：与手术有关患者疼痛消失患者疼痛消失或减轻、或减轻、1.观察患者疼痛性质，部位起始和诱发因素评观察患者疼痛性质，部位起始和诱发因素评估疼痛程度。估疼痛程度。2.2.遵医嘱使用镇痛药：曲马多注射液遵医嘱使用镇痛药：曲马多注射液100mg100mg肌肌注注3.3.帮助患者取舒适卧位，以减轻疼痛。帮助患者取舒适卧位，以减轻疼痛。4.4.给予心理护理，分散注意力，减轻不适。给予心理护理，分散注意力，减轻不适。诊断依据诊断依据1.患者主诉：疼痛患者主诉：疼痛 2 2 患者表现出痛苦面容患者表现出痛苦面容，第17页，此课件共23页哦护理评价：护理评价：30/8 1030/8
15、 10：0000患者卧床期间生活需要得到满足。患者卧床期间生活需要得到满足。目标实现护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施20102010，8 8，20 1420 14：0000躯体移动障碍：与躯体移动障碍：与手术限制活动有关手术限制活动有关患者卧床期间生患者卧床期间生活需要得到活需要得到满足满足1.1.协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2.2.移动患者躯体时，动作稳、轻，以免加重肢体损移动患者躯体时，动作稳、轻，以免加重肢体损伤伤3.3.指导鼓励患者做力所能及得自理活动，如患者喝指导鼓励患者做力所能及得自理活动，如患者喝水、漱口。水
16、、漱口。4 4指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。强直。诊断依据诊断依据患者需在床上行大患者需在床上行大小便小便第18页，此课件共23页哦第19页，此课件共23页哦 用药宣教用药宣教 饮食营养指导饮食营养指导 制定运动方案制定运动方案第20页，此课件共23页哦1.向病人介绍每日所用药物的名称、剂量、药物作用及向病人介绍每日所用药物的名称、剂量、药物作用及用药注意事项。用药注意事项。2.2.将病人所用药物（输液药、口服药）写在卡片上，交给将病人所用药物（输液药、口服药）写在卡片上，交给病人，以备参照。病人，以备参照。3.3.对所宣教的内容反复向病人讲解，以加深印象，使之了解对所宣教的内容反复向病人讲解，以加深印象，使之了解。第21页，此课件共23页哦 营养饮食原则营养饮食原则 高热量、高蛋白饮食、高膳食纤维饮食、富含高热量、高蛋白饮食、高膳食纤维饮食、富含维生素、无机盐及微量元素的饮食。维生素、无机盐及微量元素的饮食。第22页，此课件共23页哦第23页，此课件共23页哦