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1、关于紧急人工气道的建立现在学习的是第1页，共45页 紧急人工气道紧急人工气道技术大致可分为技术大致可分为确确定性定性和和非确定性非确定性。所谓确定性指能。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简便、设确定性人工气道技术操作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急救，掌握其应用对急救 医生意义更大医生意义更大。现在学习的是第2页，共45页紧急人工气道的范畴包括(1)识别引起气道急症的原因。(2)在建立确定性人工气道前处理气道急症(3)运
2、用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。现在学习的是第3页，共45页紧急人工气道建立的适应证 (1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。严重气道痉挛、气道异物梗阻、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸（呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停）。(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。（昏迷、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、）现在学习的是第4页，共45页人工气道的禁忌症紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。现
3、在学习的是第5页，共45页四、常见非确定性紧急人工气道技术1.手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法常用提颏和双手抬颌法。适用于没有任何急救器械时的紧急气道处理适用于没有任何急救器械时的紧急气道处理。提颏法提颏法 推颏法推颏法 口咽通气道 口咽通气道的置入 2.口咽和鼻咽通气管口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈口咽通气管通常呈“S”S”形，横截面呈管状形，横截面呈管状或或“工工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，限制舌后坠，适用适用于
4、紧急或非紧急状态下舌后坠引起的呼于紧急或非紧急状态下舌后坠引起的呼吸道梗阻的病人。吸道梗阻的病人。咽喉创伤、出血、炎症肿瘤或解剖畸形的病咽喉创伤、出血、炎症肿瘤或解剖畸形的病人人禁忌使用禁忌使用。长时间使用，可压迫粘膜引起严重的舌水肿。长时间使用，可压迫粘膜引起严重的舌水肿。现在学习的是第6页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术 1手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。现在学习的是第7页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术2口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们
5、是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。现在学习的是第8页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术现在学习的是第9页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术现在学习的是第10页，共45页 型号选择与置管方法型号；根据病人的年龄、身高、体型选择合适的型号，长度等于门齿至下颌角的距离，一般主张宁大勿小、宁长勿短。口咽管太短不能托起舌根，起不到开放气道作用，太长可堵塞会厌加重通气障碍。置管方法；置管前将病人头部稍后仰，在清除了口鼻腔内分泌物后，将口咽管凹面向上抵住舌轻轻放人口腔，当其头端接近口咽后壁时（已通
6、过悬雍垂），旋转。使其凹面向下，前端置于舌根之后。对意识障碍、牙关紧闭、抽搐、躁动者，用开口器将牙关撬开，口咽管凹面向下对准咽喉部迅速置人。也可借助喉镜置入，现在学习的是第11页，共45页固定方法防止口咽通气管滑人咽部或误人气管。传统的方法将口咽管固定在患者上下门齿外，用两条胶布固定于两侧面颊。也可在插口咽通气管前，先将长度适中的绷带系在口咽通气管末端翼缘下，确认口咽通气管的位置适宜、气流通畅后，用胶布固定，并将绷带系于颈后.现在学习的是第12页，共45页临 床 应 用 可以使病人舌根离开咽后壁，解除气道梗阻，可较好地预防舌后坠引起的窒息。有利于吸痰，使用口咽通气管吸痰时，可防止病人咬合吸痰管
7、，同时吸痰管插入的深度较鼻腔深，刺激引起咳嗽反射的作用较强，病人借助刺激性咳嗽，容易将气道深部的痰咳至上呼吸道而利于吸出。另外，借助口咽管吸痰是在开放气道下进行，保证了吸痰措施的及时有效，还可减少对口、鼻黏膜的刺激。且能够减少病人痛苦，提高舒适度，病人易于接受引现在学习的是第13页，共45页注 意 事 项（）喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进等病人禁用，）若病人呕吐频繁且量大时，增加了误吸的危险，应及时给予气管插管、气管切开。少数使用口咽通气管的病人可发生胃内容物的误吸，为减少误吸，提倡对饱餐后、手工洗胃、颅脑外伤等病人，除加强吸引外，同时放置胃管预防。（）口咽通气管可致血压升高、心率增快
8、，故对伴有心、脑血管疾病的病人不适合长时间使用 现在学习的是第14页，共45页放置鼻咽通气管的方法放置鼻咽通气管的方法：与一般鼻腔插管相似,插管前在通气管之插人端涂润滑膏,将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔,插入深度为患者鼻翼至耳垂的长度。现在学习的是第15页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术3面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应
9、熟练掌握此项技术。现在学习的是第16页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术现在学习的是第17页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术现在学习的是第18页，共45页常见非确定性紧急人工气道技术 4喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30度角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用10 ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统
10、损伤。相对禁忌证包括：饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩。俯卧位，或屈曲位。现在学习的是第19页，共45页现在学习的是第20页，共45页现在学习的是第21页，共45页 一、正常气道的解剖 如图，气道从上向下依次是如图，气道从上向下依次是 鼻、口腔、咽、喉、气管、支鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作和理解人工气道常见并发症的产生机理和理解人工气道常见并发症的
11、产生机理。现在学习的是第22页，共45页现在学习的是第23页，共45页 五、常见确定性紧急人工气道技术经口气管插管术经口气管插管术经口气管插管术经口气管插管术 最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，常易导致插管失败或出现较多并发症，1.1.其禁忌证或相对禁忌证其禁忌证或相对禁忌证主要包括：主要包括：1)1)喉水肿，急性咽炎，喉头粘膜喉水肿，急性咽炎，喉头粘
12、膜下血肿等无法置入导管者下血肿等无法置入导管者2)2)呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人 ;3)3)由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者 ;4)4)无法后仰者无法后仰者 (疑有颈椎骨折者疑有颈椎骨折者 )。正常声门正常声门 水肿的声门水肿的声门现在学习的是第24页，共45页2.2.经口气管插管要点及注意事项经口气管插管要点及注意事项：(1)(1)准备准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高使头后仰并抬高 8 8 10cm 10cm。对于肥胖病人。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上
13、。，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。现在学习的是第25页，共45页 (2)(2)插管插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见片至正中位，此时可见悬雍垂悬雍垂 (为显露声门的第一标为显露声门的第一标志志 )，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到可看到会厌的边缘会厌的边缘 (为显露声门的第二标志为显
14、露声门的第二标志 )。继续推。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而间接拉起会厌而显露声门显露声门。右手执气管导管，斜口对声。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管门裂，在吸气末顺势将导管轻柔轻柔插入。导管插入气管内插入。导管插入气管内的长度，成人为的长度，成人为 5cm 5cm，小儿为，小儿为 2 2 3cm 3cm。如果用导丝。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门塑型，在导管斜面进入声门 2cm 2cm 后，要及时抽出导丝。导后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认
15、导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。经口气管插管深度一般在经口气管插管深度一般在 22 22 24cm 24cm。现在学习的是第26页，共45页其他确定性紧急人工气道其他确定性紧急人工气道 1.1.经鼻气管插管术经鼻气管插管术 2.2.逆行气管插管术逆行气管插管术 3.3.环甲膜切开术环甲膜切开术 4.4.环甲膜环甲膜 /气管穿刺扩张造口置气管穿刺扩张造口置管术管术 5.5.纤维支气管镜引导气管插管纤维支气管镜引导气管插管现在学习的是第27页，共45页经鼻气管插管术：盲探经鼻气
16、管插管：适应证基本与经口插管的禁忌证相同，也就是说，在经口途径有困难时应首先考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌证主要包括呼吸停止；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等；颅底骨折。现在学习的是第28页，共45页经鼻气管插管术操作要点：先将鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液，石蜡油润滑并作表面麻醉(2%利多卡因喷雾剂)。操作时导管进入鼻腔就将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，然后
17、迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时患者会出现强烈咳嗽反射。不要施加暴力。如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管前端 进入舌根会厌间隙。应稍稍退出，重试。成功率在70%左右，需要较多经验。插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内。反复尝试插管易造成喉头水肿，喉痉挛、及出血，导致急性缺氧，诱发心跳骤停。现在学习的是第29页，共45页经鼻气管插管术：建议在3次不成功后改其他方法。(2)明视经鼻气管插管：气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并
18、固定。现在学习的是第30页，共45页纤维支气管镜引导气管插管：7纤维支气管镜引导气管插管：纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。具体为：(1)检查气道，明确引起气道急症的原因；(2)放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气；(3)肺泡灌洗并作病原学检查；(4)用于困难气道插管；(5)成功率高，损伤小，安全性高。它的缺点也很突出：(1)价格贵；(2)需要专门维护、保养；(3)携带不便；(4)操作要专门培训。现在学习的是第31页，共45页（二）气管切开的适应症 1.解除喉源性呼吸困难（如：喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞），、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常
19、见手术。下呼吸道分泌物潴留：2.各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。现在学习的是第32页，共45页气管切开的适应症3.3.预防性气管切开：预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。现在学习的是第33页，共45页急性呼吸困难的病因判断内科急性呼吸困难的病因1.急性上呼吸道狭窄或
20、阻塞：喉咽部水肿.气管及上气道异物；2.支气管疾病：支气管哮喘.花粉症3.肺部疾病：肺水肿.肺栓塞.肺羊水栓塞；4.胸膜腔疾患：气胸心原性呼吸困难急性心力衰竭；急性心律失常；急性心包疾患现在学习的是第34页，共45页 急性呼吸困难的病因判断非心肺疾病性呼吸困难 中毒性呼吸困难：氰化物.一氧化碳.氯气.药物及毒品中毒等；神经精神性呼吸困难：急性脑血管病.癔病 高通气综合征等；血原性呼吸困难：严重贫血.失血.低血容量状态及休克等；代谢性呼吸困难：酸中毒.尿毒症.糖尿病酮症.甲亢.肥胖等。现在学习的是第35页，共45页急性呼吸困难的特征分析吸气性呼吸困难患者吸气时明显受限，表现为吸气时出现“三凹征”
21、，即胸骨上窝、锁骨上窝以及肋间隙和上腹角处吸气时出现明显凹陷，同时可伴有高调吸气性哮鸣音。为上气道狭窄或梗阻的特征，见于上呼吸道异物、喉部及气管疾患。现在学习的是第36页，共45页急性呼吸困难的特征分析呼气性呼吸困难患者呼气时明显受限，表现为呼气时间明显延长，常伴有哮鸣音和干罗音。为肺泡弹性降低及小气道（直径小于2mm）阻塞的特征，见于急、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。现在学习的是第37页，共45页急性呼吸困难的特征分析混合性呼吸困难患者呼气和吸气时均显困难，表现为呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，并有病理性呼吸音。为肺部广泛病变导致呼吸及有效气体交换面积减少.气体交换障碍及胸廓
22、运动受限的特征。见于严重肺感染.大量胸腔积液.严重肺梗死.肺纤维化.气胸.心力衰竭等。现在学习的是第38页，共45页急性呼吸道异物堵塞紧急处理 指有效气道（主要为上气道）发生狭窄，气流完全不能或不能完全通过。如为完全堵塞，患者常在数分钟内致命，即使为不完全堵塞，也有可能发展为完全堵塞。因此患者必须得到紧急救助，同时不能在现场作过多耽搁。严重或完全呼吸道堵塞患者需要得到即刻抢救，院前急救的主要措施是腹部冲击、喉镜下直视取出异物。对肺结核、支气管扩张等出血导致的液体窒息只能采取侧卧体位。由于设备等原因，院前急救时对急性呼吸道异物堵塞的治疗效果难以保证，所以可以边抢救，边送患者去医院。现在学习的是第
23、39页，共45页张力性气胸张力性气胸是患者胸膜腔的气体不断增加导致的进展性、压迫性肺萎陷，必须立即采取有效抢救措施才能挽救患者生命。院前急救时对张力性气胸的唯一有效措施是尽快实施胸膜腔穿刺并采用闭式引流，同时尽快送患者去医院。如为住院患者则尽快请相关科室会诊。现在学习的是第40页，共45页中枢性呼吸衰竭 中枢性呼吸衰竭是各种原因导致呼吸中枢受损进而影响呼吸功能的情况，尤其是颅脑外伤和急性脑血管病的患者，其预后较差。提供呼吸支持，如面罩及口咽管人工呼吸、气管插管及呼吸兴奋剂的应用等。由于不可能出现根本性的疗效，对该类疾病院前急救时不要在现场过多停留，应尽快送患者去医院。现在学习的是第41页，共4
24、5页七、人工气道的管理包括哪些内容 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：1 1）人工气道的可靠固定，确保各部位可靠连接，导管无梗阻、脱出和）人工气道的可靠固定，确保各部位可靠连接，导管无梗阻、脱出和移动移动;2 2）体位：在）体位：在24482448小时内宜小时内宜病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性，减少人机对抗及管道脱落的几率。变动过多，以增加气管与管道相容性，减少人机对抗及管道脱落的几率。4848小时后随病人病情采取舒适的体位。小时后随病人病情采取舒适的体位。3)3)清除分泌物清除分泌物 气管插管气囊的管理气管插管气囊的管理：
25、气囊的充气不能过饱，且不能漏气气囊的充气不能过饱，且不能漏气 人工气道的湿化人工气道的湿化 正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。1 1）恒温湿化器）恒温湿化器。现在学习的是第42页，共45
26、页 2 2）雾化吸入及给药）雾化吸入及给药 雾化吸入是将药物水溶液雾化成雾化吸入是将药物水溶液雾化成 5 5 10m 10m 微滴送入气道微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有后在局部发挥药物作用。常用药物有 2 2 受体兴奋剂、受体兴奋剂、糖皮质激素等，有时使用氨基糖甙类等抗生素及糜蛋白酶糖皮质激素等，有时使用氨基糖甙类等抗生素及糜蛋白酶等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道的感染。少呼吸道的感染。3 3）气管内滴入）气管内滴入 气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度气管内滴入是一种传统的气道湿化方法
27、，许多研究从不同角度证明了气管内滴注证明了气管内滴注生理盐水生理盐水对病人不但对病人不但没有明显的有利作用没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的而且有着不可忽略的有害作用有害作用和潜在的危险。现在临床上多和潜在的危险。现在临床上多应用应用 2%2%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸，在吸痰前抽吸 2 2 5ml 5ml，于病人，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而吸气时注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多稀释痰液，使其易于吸出。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者，需积极排痰者现在学习的是第43页，共45页
28、吸痰吸痰 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过不宜超过 15 15 秒秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过时进行，每次吸痰时间不要超过 10 10 秒。吸痰同时要观察患者秒。吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。绀要立即停止操作。吸痰前后给
29、予高浓度吸氧吸痰前后给予高浓度吸氧，否则会造成缺，否则会造成缺氧和低氧血症，因此，氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给吸痰前后各给 2 2 3 3 分钟纯氧应列为分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续续 3 3 次，且每次持续时间不超过次，且每次持续时间不超过 10 10 15 15 秒。秒。现在学习的是第44页，共45页2022-9-6感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页