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1、垂体卒中患者的药学监护垂体卒中患者的药学监护第一页，讲稿共四十三页哦垂体卒中患者的药学监护垂体卒中患者的药学监护 北京医院药学部 纪立伟纪立伟第二页，讲稿共四十三页哦垂体卒中垂体卒中垂体卒中是因垂体腺瘤突然出血或梗塞而导致头痛、视力损害、眼肌麻痹和意识状态改变的一种罕见的临床综合征。第三页，讲稿共四十三页哦一、垂体卒中相关知识介绍二、典型病例三、药学监护点1.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 5592.ADA.Diabetes Care.2008;31(suppl 1):S12S54.第四页，讲稿共四十三页哦原原 因因v妊娠可使垂体增生肥大，
2、分娩后垂体突然失去胎盘激素(主要为雌激素)的兴奋作用，腺垂体的血供随之减少，此时如有大出血或其他并发症引起全身血管痉挛，腺垂体的血流减少，则极易发生垂体坏死。v动脉硬化可使垂体内血管发生退行性病变，血管对损伤的抗力减弱，在某些情况下可出现垂体内出血；动脉硬化者因血流缓慢、血液黏度升高，故垂体内易形成血栓，从而引起垂体梗死。v 垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大，引起的急性神经内分泌病变。第五页，讲稿共四十三页哦垂体卒中垂体卒中v垂体卒中可使原已存在的腺垂体功能减退加重。v有人总结了70例垂体卒中病人，发现 约2/3的病人有急性肾上腺皮质功能减退 88%的病人有生长激素的缺乏 42%的
3、病人有甲状腺功能减退 几乎所有病人都有性腺功能减退 第六页，讲稿共四十三页哦一、垂体卒中相关知识介绍二、典型病例三、药学监护点1.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 5592.ADA.Diabetes Care.2008;31(suppl 1):S12S54.第七页，讲稿共四十三页哦典型病例典型病例v女，62 岁。v因“间断头痛、呕吐、乏力2月余”入院。v3.20始频繁出现左侧颞部搏动性头痛，伴恶心、呕吐，进食后呕吐尤为明显，自行输注复方丹参注射液等治疗35天后症状减轻。v4.5、4.12及5.19再发左侧头痛、恶心、呕吐，性质同前，静点复方丹
4、参注射液、维脑路通效果不佳。第八页，讲稿共四十三页哦现病史现病史v5.20至北京宣武医院急诊行头颅CT未见异常。后患者明显厌食、乏力。v5.25至当地医院查血Na 106mmol/L，神志清楚，予高渗氯化钠注射液输注3天后复查血Na逐渐升至125mmol/L，精神、食欲有所好转。第九页，讲稿共四十三页哦现病史现病史v6.10 患者受凉后出现咳嗽、咳嗽，初为白粘痰，后为黄痰，量少，无发热，自行于家中静点利巴韦林3天，未见好转。v6.13 患者一般情况较差，自行静点脂肪乳，10PM突发呼之不应，T 39.0，急送至医院，过程中患者意识渐恢复。第十页，讲稿共四十三页哦既往史既往史v双足湿疹20年。v
5、偏头痛病史10余年。v否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。v否认外伤、输血史。v否认食物、药物过敏史。第十一页，讲稿共四十三页哦个人史及婚育史个人史及婚育史v个人史：14岁每次持续3-5天。周期：27-28天。50岁绝经。否认绝经后阴道异常出血史。v婚育史：适龄结婚，G4P2，45岁流产时曾出现大出血（血HGB降至40g/L）。配偶及子女体健。第十二页，讲稿共四十三页哦查查 体体v体温：36.3，脉搏：100次/分，呼吸：16次/分，血压：130/90mmHg。v全身皮肤粘膜无黄染，双足底内侧片状皮疹，眉毛、腋毛、阴毛稀疏。第十三页，讲稿共四十三
6、页哦入院诊断入院诊断1.低钠血症查因2.偏头痛3.肺部阴影待查 社区获得性肺炎可能4.双足湿疹第十四页，讲稿共四十三页哦神经系统症状神经系统症状低钠血症查因低钠血症查因急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗感染治疗抗感染治疗患者沟通药学监护综合综合治疗治疗治疗面临的诸多问题甲状腺功能减退甲状腺功能减退第十五页，讲稿共四十三页哦诊疗计划诊疗计划v完善检查，明确诊断。v密观生命体征变化及对症支持治疗。v抗感染治疗。第十六页，讲稿共四十三页哦抗感染治疗抗感染治疗v近期发热、咳嗽、咳痰v肺部片状影 考虑社区获得性肺炎可能v入院仍有轻咳、少量黄痰、低热。v6-18 WBC 12.1*109/L,头孢克洛缓释片 0.
7、375g bid 抗感染治疗。第十七页，讲稿共四十三页哦抗感染治疗抗感染治疗药师意见v患者有院外应用激素史，需警惕感染被掩盖，密观病情变化，必要时予静脉抗感染治疗。v进行痰涂片检查。痰涂片及培养检出真菌。v建议4%碳酸氢钠溶液漱口。第十八页，讲稿共四十三页哦抗感染治疗抗感染治疗v6-24 血WBC进行性下降，须密切监测指标变化，必要时予升白药。v6-29 痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌（+）、铜绿假单胞杆菌（+）、鲍曼不动杆菌（+）。患者一般状况可，无发热、咳嗽、咳痰，胸CT示右上肺片状阴影较前明显吸收，停用抗感染药物。第十九页，讲稿共四十三页哦血常规检查血常规检查第二十页，讲稿共四十三页哦代谢性脑
8、病？代谢性脑病？v患者轻度定向力障碍，无肢体活动障碍。v既往无脑血管病史。v代谢性脑病？v与血钠纠正过快有关？第二十一页，讲稿共四十三页哦席汉氏综合征？席汉氏综合征？v存在腺垂体功能低下v结合既往病史“席汉氏综合征”不除外。第二十二页，讲稿共四十三页哦席汉氏综合征席汉氏综合征v因为产后大出血、休克，引起脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱的综合症状。第二十三页，讲稿共四十三页哦垂体垂体 MRIv垂体MRI提示“垂体卒中可能，垂体瘤、垂体卒中、腺垂体功能低下”.v同患者家属进行沟通，告知手术必要性及术后需长期激素替代治疗。第二十
9、四页，讲稿共四十三页哦急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死与新鲜血栓形成与新鲜血栓形成v6-19 心电图：肢导低电压、异常Q改变、异常ST-T改变。不除外心肌缺血，并行心脏超声检查。v6-29 心脏超声：节段性室壁运动异常，左室心尖占位（性质待定），主动脉瓣钙化。v6-29心脏超声：心尖占位考虑为新鲜附壁血栓，且部分已脱落。患者未诉肢体疼痛等不适，一般状况可。v7-1 心脏超声：查床旁心电图胸导T波深大倒置，嘱急查心梗三项、心肌酶，除外急性心肌梗死。v7-6 心电图：V1-V6导联冠状T波，较前加深。急查心肌酶正常。复查心脏超声：左室心尖略增厚，心尖部无室壁运动异常。第二十五页，讲
10、稿共四十三页哦v心梗三项：TNI 0.14ng/ml，MYO、CK-MB正常。v患者近期多次ECG ST-T呈动态改变，血TNI轻度升高，UCG示心尖部室壁运动异常，考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”诊断明确。第二十六页，讲稿共四十三页哦是否抗凝治疗？是否抗凝治疗？v患者心室血栓诊断明确且部分已脱落，随时可能出现急性脑栓塞等并发症，甚至危及生命。v改为一级护理，下病危。v药师建议使用达肝素钠注射液 5000u Q12h皮下注射。v垂体再出血风险不除外。患者家属表示充分了解病情，同意抗凝治疗。第二十七页，讲稿共四十三页哦药师建议药师建议v因患者垂体卒中，近期行冠脉造影风险大，嘱继续低分子肝素抗凝
11、，满7天后停用，并加用阿司匹林及他汀类降脂药。v暂缓加用左旋甲状腺素片。v7-1 患者左心室血栓考虑与心尖部心梗有关，嘱停低分子肝素，改用每日口服阿司匹林肠溶片0.1g 抗血小板聚集。第二十八页，讲稿共四十三页哦甲状腺素替代治疗甲状腺素替代治疗v7-6 加用左甲状腺素片12.5ugQd口服替代治疗。v7-8 患者未诉不适，精神、食欲可。查体：双肺清，未及干湿啰音。v7-13 左旋甲状腺素片剂量加至25ugQd。第二十九页，讲稿共四十三页哦一、垂体卒中相关知识介绍二、典型病例三、药学监护点1.Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 5592.ADA.
12、Diabetes Care.2008;31(suppl 1):S12S54.第三十页，讲稿共四十三页哦治疗措施治疗措施v病因处理 下丘脑垂体区肿瘤患者手术、放疗或药物治疗 感染病人的抗菌治疗v营养和支持治疗 维持水、电解质平衡 补充蛋白质和其他营养成分v内分泌替代治疗v垂体危象的处理第三十一页，讲稿共四十三页哦内分泌替代治疗内分泌替代治疗v糖皮质激素 时间 剂量 应激情况剂量调整v甲状腺激素 剂量v性激素或促性激素 女性生育期 男性的雄激素替代治疗v生长激素 儿童期患者第三十二页，讲稿共四十三页哦垂体危象的处理垂体危象的处理v补充血容量，纠正低血糖、低血钠v糖皮质激素的应用v补充甲状腺激素，提
13、高代谢率v积极治疗并发症和诱因v水中毒的处理v其他 高温处理第三十三页，讲稿共四十三页哦血生化检查血生化检查-低钠血症低钠血症第三十四页，讲稿共四十三页哦低钠血症的治疗低钠血症的治疗v根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个体化。v急性严重缺钠者可按计算量的2/3，以每小时提高12mmol/L血钠浓度的速度补充，24h匀速补完。慢性失钠者可48h补足。v对循环稳定者，禁忌过快纠正低钠血症，否则，可能导致渗透性脱髓鞘综合征，出现截瘫、四肢瘫、失语、充血性心力衰竭和脑水肿。第三十五页，讲稿共四十三页哦内分泌替代治疗内分泌替代治疗-左甲状腺激素
14、左甲状腺激素v 伴有垂体肾上腺轴功能减退或肾上腺皮质功能不全的患者，如需补充甲状腺激素，应在使用本药前数日先用肾上腺皮质激素v本药半衰期长，一日只需用药一次，应于空腹时服用（最好在早餐前半小时）。v 老年患者对本药较敏感，一般从小剂量开始，缓慢增加剂量，并严密监测甲状腺激素水平。v 有些患者对剂量不耐受或服用过量，特别是治疗开始时剂量增加过快，可能出现心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、腹泻、体重减轻等类似甲状腺功能亢进症状。第三十六页，讲稿共四十三页哦内分泌替代治疗内分泌替代治疗-醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片v肾上腺皮质激素类药。v成人开始每日1540mg，需要时可增加到60mg，分次服用，
15、病情稳定后逐渐减量。维持量每日510mg。v水钠潴留及排钾作用比可的松小，抗炎及抗过敏作用较强，不良反应较少，故比较常用 第三十七页，讲稿共四十三页哦抗凝治疗抗凝治疗达肝素钠注射液v每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次。无需监测抗凝血活性。v每日二次用法(对于出血风险较高的患者):可采用100IU/kg体重，皮下注射每日二次。第三十八页，讲稿共四十三页哦抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素与阿司匹林低分子肝素与阿司匹林v合并使用影响止血的药物，例如溶栓药物、乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药和维生素K拮抗剂可能加强本品的抗凝血效果。v不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死患者只要无特殊禁忌症，一般仍应口服低剂量的乙酰水杨酸。第三十九页，讲稿共四十三页哦患者出院用药教育患者出院用药教育v药物替代治疗的注意事项 服药的时间 应激状态的剂量调整 需要长期服药v骨质疏松预防和治疗问题v随身携带“紧急情况联系卡”v长期抗血小板治疗及术前及时停药第四十页，讲稿共四十三页哦第四十一页，讲稿共四十三页哦小结小结J与医生密切合作，抓住主要矛盾J药学监护点 用量 疗程 不良反应监测J与患者充分沟通，提高用药依从性 第四十二页，讲稿共四十三页哦感谢聆听，欢迎指正！感谢聆听，欢迎指正！第四十三页，讲稿共四十三页哦