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1、急性脑血管病诊治与护理1现在学习的是第1页，共51页现在学习的是第2页，共51页治疗原则治疗原则：保存生命、改善预后、预防复发。保存生命、改善预后、预防复发。对中风患者而言，时间就是大脑对中风患者而言，时间就是大脑“For For the stroke victims,time is the stroke victims,time is brainbrain”。现在学习的是第3页，共51页TIA的诊断治疗新概念的诊断治疗新概念现在学习的是第4页，共51页 TIATIA是局灶性短暂性脑缺血发作：短是局灶性短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作指的是局部脑组织的短暂性脑缺血发作指的是局部脑组织的短暂性
2、缺血发作，与暂性缺血发作，与“全部全部”脑组织的短暂脑组织的短暂性缺血发作不同，后者代表疾病有昏厥性缺血发作不同，后者代表疾病有昏厥和心跳呼吸暂停等所致的短暂性全脑缺和心跳呼吸暂停等所致的短暂性全脑缺血发作。血发作。TIATIA的诊断新概念（一）的诊断新概念（一）现在学习的是第5页，共51页 TIA不是良性疾病：它预示患者处于发不是良性疾病：它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其它血管意外生脑梗死、心肌梗死和其它血管意外的高度危险中，应予积极处理。的高度危险中，应予积极处理。TIA持续时间小于一小时而不是传统持续时间小于一小时而不是传统意义定义的意义定义的24小时。小时。TIATIA的诊断新概
3、念（二）的诊断新概念（二）现在学习的是第6页，共51页 TIA定义应以组织的完整为基础，而不应定义应以组织的完整为基础，而不应以时间为基础。以时间为基础。频发性频发性TIA：是指出：是指出24小时内小时内TIA发作两发作两次或超过两次者，频发次或超过两次者，频发TIA在诊断和治疗在诊断和治疗的选择上应按急诊处理。的选择上应按急诊处理。TIATIA的诊断新概念（三）的诊断新概念（三）现在学习的是第7页，共51页近期短期内连续多次发作者应及早治疗近期短期内连续多次发作者应及早治疗 TIATIA的治疗的治疗现在学习的是第8页，共51页 抗血小板凝集药物：抗血小板凝集药物：Aspirin(75mg-1
4、50mg/天天)，Aspirin+潘生丁，力抗栓潘生丁，力抗栓(Ticlid)，氯吡格雷，氯吡格雷(Clopedegrel)。血液稀释疗法：低分子右旋糖酐。血液稀释疗法：低分子右旋糖酐。TIATIA的内科治疗（一）的内科治疗（一）现在学习的是第9页，共51页 抗凝疗法：低分子肝素抗凝疗法：低分子肝素 降纤治疗降纤治疗:钙离子通道阻滞剂：尼莫地平、西比灵钙离子通道阻滞剂：尼莫地平、西比灵。其他：中药。其他：中药。TIATIA的内科治疗（二）的内科治疗（二）现在学习的是第10页，共51页颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术血管成型术和支架血管成型术和支架TIA的外科治疗的外科治疗现在学习的是第11页，
5、共51页脑梗塞治疗的若干问题脑梗塞治疗的若干问题现在学习的是第12页，共51页 一般治疗一般治疗 针对性治疗针对性治疗脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗现在学习的是第13页，共51页脑梗塞一般性治疗脑梗塞一般性治疗 营养支持营养支持 调控血糖调控血糖 调控血压调控血压 脱水治疗脱水治疗 呼吸支持呼吸支持 防并发症防并发症现在学习的是第14页，共51页脑梗塞针对性治疗脑梗塞针对性治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 降纤治疗降纤治疗 抗血小板抗血小板 血液稀释血液稀释 脑保护剂脑保护剂 手术治疗手术治疗现在学习的是第15页，共51页脑血管病的药物问题脑血管病的药物问题蜂拥而至蜂拥而至良莠不齐良莠不齐商
6、业导向商业导向现在学习的是第16页，共51页 脑梗塞的溶栓治疗脑梗塞的溶栓治疗现在学习的是第17页，共51页急性脑梗塞溶栓治疗的目的急性脑梗塞溶栓治疗的目的 目的目的：在缺血脑组织出现坏死之前，：在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓、再通闭塞的脑血管，即时溶解血栓、再通闭塞的脑血管，即时恢复供血，从而挽救缺血脑组织，避恢复供血，从而挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织发生坏死。免缺血脑组织发生坏死。现在学习的是第18页，共51页时间时间6小时小时缺血缺血半暗带半暗带现在学习的是第19页，共51页急性脑梗塞的溶栓治疗窗急性脑梗塞的溶栓治疗窗治疗窗：治疗窗：1-6小时内小时内 有人认为有人认为6-12小时
7、内亦有效。小时内亦有效。现在学习的是第20页，共51页溶栓药物种类及剂量优、缺点溶栓药物种类及剂量优、缺点 1、rt-PA 组织型组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂 2、尿激酶、尿激酶 UK 3、链激酶、链激酶 SK现在学习的是第21页，共51页溶栓方法溶栓方法1、静脉溶栓、静脉溶栓2、动脉溶栓、动脉溶栓现在学习的是第22页，共51页溶栓治疗脑梗塞的临床新问题溶栓治疗脑梗塞的临床新问题（一）（一）溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗 溶栓治疗的药物选择溶栓治疗的药物选择 溶栓后的继发出血问题溶栓后的继发出血问题现在学习的是第23页，共51页溶栓治疗脑梗塞的临床新问题溶栓治疗脑梗塞的临床新问题（二）
8、（二）溶栓后复发血栓问题溶栓后复发血栓问题 溶栓治疗中发生低灌流性脑梗死问题溶栓治疗中发生低灌流性脑梗死问题现在学习的是第24页，共51页脑梗塞抗凝治疗（一）脑梗塞抗凝治疗（一）目的是为了防止血栓的扩散和抑制新的血目的是为了防止血栓的扩散和抑制新的血栓形成栓形成 对已形成的血栓对已形成的血栓 并无直接治疗作用并无直接治疗作用 强调早期应强调早期应 用，特别是对于进展性中风用，特别是对于进展性中风现在学习的是第25页，共51页脑梗塞抗凝治疗（二）脑梗塞抗凝治疗（二）目前多采用低分子肝素目前多采用低分子肝素 也有研究认为抗也有研究认为抗 凝治疗未显示凝治疗未显示 出长期或短出长期或短期的改善作用期
9、的改善作用现在学习的是第26页，共51页脑梗塞的降纤治疗（一）脑梗塞的降纤治疗（一）临床实践证明安全有效，循证医学证据有临床实践证明安全有效，循证医学证据有待于大量的病例积累待于大量的病例积累 经典的药物仍是巴曲酶如东菱迪芙经典的药物仍是巴曲酶如东菱迪芙现在学习的是第27页，共51页脑梗塞的降纤治疗（二）脑梗塞的降纤治疗（二）国产的降纤酶副作用大，效价不稳定国产的降纤酶副作用大，效价不稳定 治疗时间窗较溶栓剂要宽治疗时间窗较溶栓剂要宽 仍需掌握适应症，避免颅内出血仍需掌握适应症，避免颅内出血现在学习的是第28页，共51页脑梗塞的抗血小板凝集治疗脑梗塞的抗血小板凝集治疗代表药物：阿斯匹林代表药物
10、：阿斯匹林(Aspirin)力抗栓力抗栓(Ticlid)氯吡格雷氯吡格雷(Clopedegrel)现在学习的是第29页，共51页神经保护剂在脑梗塞治疗的作用神经保护剂在脑梗塞治疗的作用 仍在临床开发仍在临床开发 试用中试用中 作用途径有：作用途径有：阻止阻止Ca2+Ca2+的内流的内流清清 除自由基除自由基拮抗兴奋性氨基酸拮抗兴奋性氨基酸神经营养因子神经营养因子现在学习的是第30页，共51页钙通道阻滞剂的应用钙通道阻滞剂的应用 尼莫地平的使用尼莫地平的使用 硫酸镁的疗效硫酸镁的疗效现在学习的是第31页，共51页脑梗塞的外科治疗脑梗塞的外科治疗 颅内颅外动脉吻合术颅内颅外动脉吻合术 颞肌贴附术、
11、大网膜移植术颞肌贴附术、大网膜移植术 动脉内膜切除术和血管成形术动脉内膜切除术和血管成形术 溶栓治疗溶栓治疗现在学习的是第32页，共51页脑出血的诊治问题脑出血的诊治问题现在学习的是第33页，共51页脑出血的诊治问题脑出血的诊治问题 CT的广泛使用使诊断已没有困难的广泛使用使诊断已没有困难 需明确内外科治疗的选择需明确内外科治疗的选择现在学习的是第34页，共51页一、概述一、概述脑出血是最高程度的医学急症，早期脑出血是最高程度的医学急症，早期常常出现神经功能的恶化和死亡常常出现神经功能的恶化和死亡2 最常见于高血压，最常见于高血压，80%发生与大脑半发生与大脑半球，其余为脑干、小脑。球，其余为
12、脑干、小脑。现在学习的是第35页，共51页二、临床与影像学二、临床与影像学 CTCT：平扫对诊断有帮助：平扫对诊断有帮助 MRIMRI：敏感、影像表现视乎检查时间：敏感、影像表现视乎检查时间 DSA:DSA:用于病因确定用于病因确定现在学习的是第36页，共51页三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗1、一般性治疗原则、一般性治疗原则 从整体考虑治疗措施，个别化，治疗从整体考虑治疗措施，个别化，治疗原发性血肿损伤，预防治疗继发损伤原发性血肿损伤，预防治疗继发损伤（脑水肿、颅高压、脑疝、癫痫发作（脑水肿、颅高压、脑疝、癫痫发作、血糖、血压升高等）、血糖、血压升高等）现在学习的是第37页，共51页
13、三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗2 2、急性脑出血时高血压的处理原则、急性脑出血时高血压的处理原则 不要急于降压不要急于降压 降颅压的同时平稳降压降颅压的同时平稳降压（=200/100 mmHg=200/100 mmHg）血压过低时应升压治疗血压过低时应升压治疗 现在学习的是第38页，共51页三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗3、急性期补液及高渗糖使用问题、急性期补液及高渗糖使用问题4、对颅高压及脑水肿的治疗、对颅高压及脑水肿的治疗5、重视支持疗法、重视支持疗法现在学习的是第39页，共51页三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗6、止血药物的使用、止血药物的使用 止血的时间窗（
14、止血的时间窗（6小时以内）小时以内）一般的止血药无效一般的止血药无效 重组活化凝血因子重组活化凝血因子（超早期止血）（超早期止血）现在学习的是第40页，共51页 内、外科治疗的选择内、外科治疗的选择 根据脑出血部位、出血量、意识情况、根据脑出血部位、出血量、意识情况、有无继发脑室出血、脑疝、全身状况而有无继发脑室出血、脑疝、全身状况而考虑指征部位：考虑指征部位：壳核、脑叶、小脑、选择手术壳核、脑叶、小脑、选择手术 丘脑、偏外侧可考虑丘脑、偏外侧可考虑 丘脑内侧、脑干，少有成功丘脑内侧、脑干，少有成功现在学习的是第41页，共51页 血肿量：血肿量：大脑半球大脑半球80ml 内外均差内外均差 小脑
15、小脑 10ml 外科治疗外科治疗现在学习的是第42页，共51页 意识：意识：度度 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 内科内科度度 嗜睡嗜睡-模糊模糊 内科内科度度 浅昏迷浅昏迷 外科（尤其是进行性）外科（尤其是进行性）度度 昏迷昏迷 外科（视全身情况）外科（视全身情况）度度 深昏迷去脑强直，瞳孔深昏迷去脑强直，瞳孔 散散 散大无手术意义散大无手术意义现在学习的是第43页，共51页 年老、心肾功能差，严重高血年老、心肾功能差，严重高血压、严重糖尿病，手术不适应压、严重糖尿病，手术不适应现在学习的是第44页，共51页 手术时机：手术时机：尽早尽早 方法：方法：1 1、开颅清除血肿、开颅清除血肿 2 2、钻颅碎
16、吸、钻颅碎吸 3 3、脑外引流、脑外引流现在学习的是第45页，共51页蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗 大部分病因是动脉瘤破裂大部分病因是动脉瘤破裂 有条件的医院应首选外科治疗有条件的医院应首选外科治疗现在学习的是第46页，共51页蛛网膜下腔出血的内科治疗蛛网膜下腔出血的内科治疗一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗 保持生命体征稳定保持生命体征稳定 降低颅内压降低颅内压 纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱 对症治疗对症治疗现在学习的是第47页，共51页蛛网膜下腔出血的内科治疗蛛网膜下腔出血的内科治疗防治再出血防治再出血 安静休息安静休息 调控血压调控血压 抗纤溶药物抗纤溶药物
17、现在学习的是第48页，共51页蛛网膜下腔出血的内科治疗蛛网膜下腔出血的内科治疗防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血 维持正常血压和血容量维持正常血压和血容量 早期使用尼莫地平早期使用尼莫地平 腰穿放脑脊液或脑脊液置换术腰穿放脑脊液或脑脊液置换术现在学习的是第49页，共51页蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗防治脑积水防治脑积水 药物治疗药物治疗 脑室穿刺脑脊液外引流术脑室穿刺脑脊液外引流术 脑脊液分流术脑脊液分流术现在学习的是第50页，共51页蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗病变血管的处理病变血管的处理 血管内介入手术血管内介入手术 外科手术外科手术 立体定向放射治疗立体定向放射治疗现在学习的是第51页，共51页