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1、关于慢性腹泻的诊疗第1页，此课件共45页哦正常排便排便v次数：一般每日一次次数：一般每日一次 个别每日个别每日2-32-3次或每次或每2-32-3日一次日一次v性状：正常（成形、黏液等），黄色性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分含水分50-80%50-80%v量：每日排出粪便的平均重量量：每日排出粪便的平均重量200g200g第2页，此课件共45页哦腹腹 泻泻v排便次数：增加排便次数：增加 3 3次次/日日v性状：稀薄性状：稀薄(含水量含水量 85%)85%)或带有黏液脓血或或带有黏液脓血或未消化食物未消化食物v量：总量增加量：总量增加 200200克克/日日 分类分类急性：急性：3周或长
2、期反复发周或长期反复发 作者作者第3页，此课件共45页哦肠内水平衡2424小时进入小肠的液体和小时进入小肠的液体和电解质电解质:3 3餐后约有餐后约有9L9L液体进入胃肠道液体进入胃肠道v食物和饮料约食物和饮料约2L2Lv唾液腺、胃、肠、肝、唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约胰分泌约7L7Lv2424小时内排出粪便的小时内排出粪便的水分不到水分不到0.2L0.2Lv小肠吸收小肠吸收5-8L5-8Lv大肠吸收大肠吸收1.5L1.5L第4页，此课件共45页哦腹泻 在病理状态下，进入结肠的液体量超过在病理状态下，进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容量结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容
3、量减少时便产生腹泻。减少时便产生腹泻。第5页，此课件共45页哦v腹泻产生的因素腹泻产生的因素v吸收吸收v分泌分泌v胃肠运动胃肠运动第6页，此课件共45页哦v分类分类v病因：病毒性、细菌性、病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、肿瘤性、过敏性、中毒性过敏性、中毒性 等等v病程：急性、慢性病程：急性、慢性v性状：血性、脓性、水样、性状：血性、脓性、水样、乳糜样等乳糜样等第7页，此课件共45页哦v发生机制发生机制v分泌性腹泻分泌性腹泻v渗透性腹泻渗透性腹泻v吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻v动力异常性腹泻动力异常性腹泻 v渗出性腹泻渗出性腹泻第8页，此课件共45页哦v分泌性腹泻分泌性腹泻特点特点v大便量大便量1
4、L/日（可多达日（可多达10L）v大便呈水样，无脓血大便呈水样，无脓血vPH多为中性或碱性多为中性或碱性v禁食禁食48小时后腹泻仍持小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于续存在，大便量仍大于500ml/日。日。肠黏膜受到刺激而致水、电解肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻起的腹泻v肠道分泌肠道分泌-小肠黏膜的隐小肠黏膜的隐窝细胞窝细胞v肠道吸收肠道吸收-肠绒毛腔面上皮肠绒毛腔面上皮细胞细胞v分泌分泌 吸收吸收第9页，此课件共45页哦v渗透性腹泻渗透性腹泻 由于肠腔内存在大量高由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态
5、的分大量进入高渗状态的肠腔而致。肠腔而致。v肠内容物渗透压增高（肠内容物渗透压增高（280-280-320mmol/L)320mmol/L)，血浆中水分通过，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻液体刺激肠运动而致腹泻v分泌分泌 吸收吸收第10页，此课件共45页哦v渗透性腹泻渗透性腹泻特点：特点：v禁食禁食48小时后腹泻停小时后腹泻停止或显著减轻。止或显著减轻。v粪中可含有未经消化或粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物吸收的食物或药物v药物：药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱
6、水剂如甘露醇；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等还有乳果糖等v食物：碳水化合物（糖类）食物：碳水化合物（糖类）v缺少水解酶：乳糖酶缺乏、葡萄缺少水解酶：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等糖酶缺乏等 第11页，此课件共45页哦v吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻v肠黏膜的吸收面积减少肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起或吸收障碍引起v小肠大部分切除、吸收小肠大部分切除、吸收不良综合征等不良综合征等v分泌分泌 吸收吸收第12页，此课件共45页哦v吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻特点特点v禁食可减轻腹泻禁食可减轻腹泻v粪的渗透压由未吸收的粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组电解质或其它物质所组成成第13页，此课件共45页
7、哦v动力异常性腹泻动力异常性腹泻 肠道蠕动过快，使肠内肠道蠕动过快，使肠内容物过快地通过肠腔，容物过快地通过肠腔，与肠粘膜接触时间过短，与肠粘膜接触时间过短，从而影响消化与吸收，从而影响消化与吸收，水、电解质吸收减弱，水、电解质吸收减弱，发生腹泻。发生腹泻。特点特点v排便急、粪便稀烂或水排便急、粪便稀烂或水样，不带渗出物和血液样，不带渗出物和血液v腹泻伴有肠鸣音亢进或腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛腹痛第14页，此课件共45页哦v动力异常性腹泻动力异常性腹泻原因原因v药物：莫沙必利、普萘洛药物：莫沙必利、普萘洛尔尔v肠神经病变：糖尿病肠神经病变：糖尿病v促动力激素：甲状腺素、促动力激素：甲状腺素、生长
8、抑素、生长抑素、5-羟色胺、羟色胺、P物质、前列腺素物质、前列腺素v胃肠道手术：胃切除、胃肠道手术：胃切除、回盲部切除回盲部切除v胃结肠、小肠结肠瘘或吻胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后合术后常见疾病：肠易激综合征常见疾病：肠易激综合征、甲亢、糖尿病、胃大、甲亢、糖尿病、胃大部分切除术后倾倒综合部分切除术后倾倒综合征、甲状腺髓样癌、类征、甲状腺髓样癌、类癌综合征等癌综合征等第15页，此课件共45页哦v渗出性腹泻渗出性腹泻（炎症性腹泻）（炎症性腹泻）肠黏膜的完整性受到炎肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏症、溃疡等病变的破坏而导致血浆、黏液、脓而导致血浆、黏液、脓血等大量渗出。血等大量渗出。第16
9、页，此课件共45页哦v渗出性腹泻渗出性腹泻分类分类感染性：细菌、病毒、寄感染性：细菌、病毒、寄 生虫、真菌生虫、真菌非感染性：自身免疫、炎症非感染性：自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、性肠病、肿瘤、放射线、营养不良营养不良特点特点v粪便含有渗出液和血液粪便含有渗出液和血液v结肠特别是左半结肠病变结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便多有肉眼脓血便v小肠病变渗出物及血液均小肠病变渗出物及血液均匀地与粪混在一起，一般匀地与粪混在一起，一般无肉眼脓血无肉眼脓血第17页，此课件共45页哦病病 因因v急性腹泻急性腹泻v肠道疾病：由病毒、细菌、真肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的菌、原虫
10、、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克罗恩病、溃疡性结肠炎急性克罗恩病、溃疡性结肠炎等。等。v医院内感染、抗生素使用医院内感染、抗生素使用亦可亦可引起引起第18页，此课件共45页哦v急性腹泻急性腹泻v全身性感染：败血症、全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病旋体病v急性中毒：服食河豚、急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、鱼胆及化学毒物如砒、磷等磷等v其它：如变态反应性肠其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻斯的明等引起的腹泻第19页，此课件共
11、45页哦v慢性腹泻慢性腹泻v消化系统疾病消化系统疾病(1)胃部疾病：胃癌、萎缩性胃部疾病：胃癌、萎缩性胃炎、胃大部切除后胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢虫病、慢性阿米巴性痢疾疾肠道非感染性病变：肠易肠道非感染性病变：肠易激综合征、克罗恩病、激综合征、克罗恩病、溃结、肠道菌群失调、溃结、肠道菌群失调、吸收不良综合征吸收不良综合征第20页，此课件共45页哦v慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病消化系统疾病(2)肠道肿瘤：结肠癌、肠淋肠道肿瘤：结肠癌、肠淋巴瘤、结肠息肉巴瘤、结肠息肉肝胆胰疾病：慢性肝炎、肝胆胰疾病：慢
12、性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、肝内外胆管结石、囊炎、肝内外胆管结石、胆管癌、慢性胰腺炎、胆管癌、慢性胰腺炎、胰腺癌胰腺癌第21页，此课件共45页哦v慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病 药物副反应：利血平、甲状腺素、药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：神经功能紊乱：IBSIBS、神经功能性腹泻、神经功能性腹泻内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性腹泻性腹泻其他：其他：SLESLE、尿毒
13、症、硬皮病、放射、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎性肠炎第22页，此课件共45页哦v临床表现临床表现v腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质v腹泻与腹痛关系腹泻与腹痛关系v实验室检查实验室检查v起病及病程起病及病程vX X线及结肠镜检查线及结肠镜检查第23页，此课件共45页哦v临床表现临床表现起病及病程：起病及病程：起病急，病程短伴有发热、起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤良或肠道肿瘤第24页，此课件共
14、45页哦v临床表现临床表现v腹泻次数及粪便性质：腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数急性感染性腹泻大便次数可达可达1010次以上，粪便量次以上，粪便量多而稀；多而稀；细菌感染，则初为水样后细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。样。第25页，此课件共45页哦v临床表现临床表现v慢性腹泻：每天排便次慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直于炎症性肠病及结、直肠癌。
15、粪便中带大量黏肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为液而无病理成分常为IBSIBS。第26页，此课件共45页哦v临床表现临床表现v腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。往无明显腹痛。第27页，此课件共45页哦v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v粪便检查：大便隐血试验，涂粪便检查：大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、脂肪滴、片查白细胞、红细胞、
16、脂肪滴、寄生虫及虫卵，大便细菌培养寄生虫及虫卵，大便细菌培养v血液检查：血常规、电解质、血血液检查：血常规、电解质、血气分析、血浆叶酸、维生素气分析、血浆叶酸、维生素B12、肝肾功肝肾功v小肠吸收功能试验：粪脂测定、小肠吸收功能试验：粪脂测定、右旋木糖吸收试验、维生素右旋木糖吸收试验、维生素B12、胆盐吸收试验、胆盐吸收试验v血浆胃肠多肽和介质测定血浆胃肠多肽和介质测定第28页，此课件共45页哦v临床表现临床表现v长期腹泻将导致营养障长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不减轻，甚至发生营养不良性水肿。良性水肿。vX X线及结肠镜检查线及结肠镜检查 结肠
17、镜检查对结肠病变结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病意义，它可直接观察病变性质并可作活检。变性质并可作活检。第29页，此课件共45页哦v伴随症状伴随症状v发热发热v里急后重里急后重v明显消瘦明显消瘦v皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血v关节痛或肿胀关节痛或肿胀v腹部包块腹部包块v重度失水重度失水第30页，此课件共45页哦v伴随症状v里急后重里急后重 （tenesmustenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为排便后未见轻松，提示为肛门、肛门、直肠疾
18、病直肠疾病，见于痢疾、直肠炎，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。及直肠癌。v消瘦消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征合征第31页，此课件共45页哦v伴随症状v皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病。过敏性紫癜、变态反应性肠病。v关节痛或关节肿痛关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、局限性肠炎、WhippleWhipple病病第32页，此课件共45页哦v伴随症状v包块包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉克罗恩病、血吸
19、虫性肉芽肿。芽肿。v重度失水重度失水 见于分泌性腹泻，如霍见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。物中毒、尿毒症。第33页，此课件共45页哦v伴随症状v排便情况和粪便性状排便情况和粪便性状v粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭性微生物感染痔或侵袭性微生物感染v粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。v粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。内停留时间缩短。v大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大
20、量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。或直肠病变。第34页，此课件共45页哦v伴随症状v半发热提示炎症性肠病、阿米巴半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。病、淋巴瘤或肠结核。v显著消瘦或营养不良提示小肠显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。v慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。可能。v排便与腹痛密切相关提示肠易激排便
21、与腹痛密切相关提示肠易激综合征。综合征。第35页，此课件共45页哦v诱发与缓解因素诱发与缓解因素v每次进食奶制品后出现每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。腹泻提示乳糖不耐受。v每次进食麦类食物后出每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。现腹泻提示乳糜泻。第36页，此课件共45页哦v一般状况一般状况v注意检查营养不良或贫注意检查营养不良或贫血的体征。血的体征。v评估脱水和血容量状态：评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情心率、脉搏、血压等情况。况。v注意是否存在提示感染注意是否存在提示感染的体征，如发热。的体征，如发热。第37页，此课件共45页哦诊断诊断v详细询问病史和体检是详细询问病史和
22、体检是慢性腹泻患者诊断和评慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目病史和体检达到以下目的：的：v区分器质性和功能性原区分器质性和功能性原因引起的症状。因引起的症状。v区分吸收不良性腹泻、区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹结肠腹泻、或炎症性腹泻。泻。v确定特殊的病因确定特殊的病因第38页，此课件共45页哦小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点小肠性腹泻小肠性腹泻结肠性腹泻结肠性腹泻腹痛腹痛第39页，此课件共45页哦治疗治疗v对症支持疗法v维持水电解质平衡v对症处理药物：解痉药v营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养第40
23、页，此课件共45页哦经验性药物治疗v抑制肠动力药物：v作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。洛哌丁胺 地芬诺酯/阿托品v常用药 天然阿片类药物 合成阿片类药物第41页，此课件共45页哦v吸附剂v作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。v常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。第42页，此课件共45页哦v微生态制剂v作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。v常用药物 含有以下益生菌的单方面或复方制剂：双歧杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌v活菌制剂：使用需氧菌消耗肠内氧气，使之成为厌氧环境，促进厌氧菌生长。v死菌制剂：包括乳酸菌素或乳杆菌，可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长第43页，此课件共45页哦肠粘膜保护剂v作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分布，对肠道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过于粘液糖蛋白相互结合，修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。第44页，此课件共45页哦感谢大家观看感谢大家观看第45页，此课件共45页哦