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1、恶性心律失常第1页，此课件共44页哦定义定义 心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。传导速度与激动次序的异常。第2页，此课件共44页哦简化的心脏解剖及传导系统简化的心脏解剖及传导系统窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支第3页，此课件共44页哦恶性心律失常恶性心律失常 恶性心律失常是指在短时间内引起严重血恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常质分
2、类的一类严重心律失常,也是一类需要也是一类需要紧急处理的心律失常紧急处理的心律失常.2007 2007年国际长城心血管会议年国际长城心血管会议 第4页，此课件共44页哦取消择期非心脏手术1.高度（II度II型以上）房室传导阻滞2.有病因的室性心律失常且有明显症状3.未能控制室率的室上性心动过速第5页，此课件共44页哦心律失常需紧急处理判定原则l循环稳定吗？不稳定：立即处理 稳定：没有临床症状，可不处理l有器质性心脏病吗？l病因治疗 治疗病，而不是心律！第6页，此课件共44页哦因快速心律失常出现以下症状 气短 胸痛 肺水肿 低血压 意识障碍 充血性心衰 急性心梗或休克 无论室性、室上性，立即电转
3、复！第7页，此课件共44页哦麻醉中对任何心律失常，应评估：Airway Breathing：PaO292%Circulation consciousness：外周动脉搏动存在？Drug第8页，此课件共44页哦室颤 无同步调的心室除极化、无心排血量 心肌在许多兴奋冲动下蠕动，而不是收缩 1.节律不规整 2.分为粗颤和细颤 3.粗颤意味着刚刚发生，易于被电转复 4.细颤意味着发作已经较长，复苏较困难第9页，此课件共44页哦 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波第10页，此课件共44页哦室颤/无脉搏室速处理程序再 次 除 颤抗 心 律 失 常 药 物胺
4、 碘 酮 利 多 卡 因镁 剂（低 镁）、普 鲁 卡 因 胺考 虑 应 用 碱 性 药 物再 次 除 颤（1 次）肾 上 腺 素 1 m g i v，3 5 分 重 复 或加 压 素 4 0 I U i v，1 次次 级 A B C D（进 一 步 评 价 和 治 疗）3 次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速/室 颤初 级 A B C D（基 础 C P R 和 除 颤）第11页，此课件共44页哦2010心肺复苏1.转变观念：CAB替代ABC2.非专业施救者单纯胸外按压3.高质量的心肺复苏4.早除颤5.监测呼出二氧化碳6.早施亚低温7.综合的心脏骤停后的治疗第12页，此课件共44
5、页哦室速 3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；第13页，此课件共44页哦室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮不稳定的VT应按室颤处理第14页，此课件共44页哦早搏早搏房性结性室性一般是良性的，无须处理新发的、成串的伴有心脏疾患的有病理意义。否则，孤立发生的，虽然频繁也无需处理第15页，此课件共44页哦室早室早 -不伴有器质性心脏病的，即使是频发、或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后
6、一般良好，从危险效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。-须治疗的：多源性 有器质性心脏疾患 成对出现或短阵室速第16页，此课件共44页哦单源性室早PVC的配对间期固定、形态一致第17页，此课件共44页哦多形性室早多形性室早PVC的配对间期不固定、形态不一致第18页，此课件共44页哦室早的治疗 治疗原发疾病 受体阻滞剂作为起始治疗 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮 治疗的终点不强调以 24动态心电图室性期前收缩总数的减少为目标。应用抗心律失常药物时,要特别注意促心律失常作用。第19页，此课件共44页哦阵发性室上性心动过速多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心
7、动过速 其中前二类占90%左右。第20页，此课件共44页哦室上速 心率140250次/分，节律整齐 QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性，常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 反复、突然发作和终止第21页，此课件共44页哦室上速病因 缺氧 情绪激动和身体应激 咖啡因，抽烟 运动 疲劳 酒精 疼痛 感染 心肌病第22页，此课件共44页哦室上速 治疗：病因治疗 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 无心衰：腺苷、维拉帕米、胺碘酮 心衰者：电转复、西地兰、胺碘酮、地尔硫卓 防止发作:发作频繁者,应首选经导管射频消融术以根除治疗。第23页，此课件共44页哦颈动脉窦按摩 在ECG监测下
8、先选择右侧，不可同时两侧 在下颌角处 很不舒服 3-5s/次 有动脉硬化者禁用！第24页，此课件共44页哦Valsalva动作平卧位 用力呼气（紧闭声门）持续15s第25页，此课件共44页哦房颤 心房上无序的、快速发放的兴奋冲动 心房作为整体没有收缩 房室结阻断了多数心房的兴奋第26页，此课件共44页哦房颤基线为大小、形体不一，节律不规则的“f”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率第27页，此课件共44页哦房颤或房扑原因 缺氧 甲亢 肺栓塞 心脏病 心包炎 洋地黄中毒 CO2蓄积第28页，此课件共44页哦房颤的分类永久性不可能转复窦性心律持续性能转复阵发性可自动转复第29页，此课件共44
9、页哦房颤 流行性 1.5%-3%60s 5%-7%70s 10%80s 房颤是脑卒中的最危险因素第30页，此课件共44页哦房颤的后果心房有效射血减少心动过速血栓形成第31页，此课件共44页哦房颤病人的麻醉注意点 血栓栓塞：抗凝药物 心衰：控制室率48h）要抗凝，再行药物转复或电转复。第33页，此课件共44页哦房颤抗凝治疗原则 48h后应行抗凝治疗，防血栓形成 抗凝治疗能降低卒中危险的2/3 阿司匹林对卒中的预防很弱第34页，此课件共44页哦房颤血栓栓塞并发症的预防非瓣膜病房颤发生血栓栓塞8个高危因素：高血压,糖尿病 充血性心衰,既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 高龄(75岁)尤其是女性,冠心病
10、左房扩大(50),左室功能下降(左室缩短率 25%,0.40)第35页，此课件共44页哦 第36页，此课件共44页哦围术期抗血小板和抗凝药使用1.房颤和换瓣者，围术期停用抗凝药，血栓发生危险性低，但有脑卒中史或高龄、高血压、高血脂、家族性血管病者，术后应尽快恢复用药。2.服阿司匹林者，除非易出血手术，可一直服用。第37页，此课件共44页哦房扑P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波）F波频率一般为250350次/分心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）第38页，此课件共44页哦房扑 处理：原则同房颤，但要降低心室率更困难 I型房扑射频消融是首选方法，成功率达83%
11、-96%第39页，此课件共44页哦III度房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常 或畸形。第40页，此课件共44页哦三度房室传导阻滞 处理：停止手术 放置起搏器，在此期间以阿托品、多巴胺、肾上腺素维持心率和有效循环。第41页，此课件共44页哦病态窦房结综合征简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存1.心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）第42页，此课件共44页哦病态窦房结综合征 治 疗：1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗 快速心律失常药 第43页，此课件共44页哦两束支传导阻滞术前是否应该安装临时起搏器？第44页，此课件共44页哦