合理应用抗生素 (2)讲稿.ppt

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1、关于合理应用抗生素(2)1第一页，讲稿共一百零八页哦2 抗生素（抗生素（antibiotics）是由）是由微生微生物物（包括（包括细菌细菌、真菌真菌、放线菌放线菌属）或属）或高等动植物在生活过程中所产生的具高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类有抗病原体或其它活性的一类次级代次级代谢产物谢产物，能干扰其他生活，能干扰其他生活细胞细胞发育发育功能的功能的化学物质化学物质。现临床常用的抗生。现临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物以及素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。用化学方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下万种。目前已知天然抗生素不下

2、万种。第二页，讲稿共一百零八页哦3 抗生素以前被称为抗菌素，事实上它不仅能杀灭细菌而且对霉菌、支原体、衣原体等其它致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用，近年来通常将抗菌素改称为抗生素。抗生素可以是某些微生物生长繁殖过程中产生的一种物质，用于治病的抗生素除由此直接提取外；还有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地讲，抗生素就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物。第三页，讲稿共一百零八页哦4安全有效价廉药物合理使用药物合理使用医与药的关系医与药的关系第四页，讲稿共一百零八页哦5抗生素的合理应用抗生素的合理应用感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题第五页，讲稿共一百零八页哦6第六页，讲稿共一

3、百零八页哦7第七页，讲稿共一百零八页哦8第八页，讲稿共一百零八页哦9为什麽要合理应为什麽要合理应用抗菌药物用抗菌药物不合理应用抗菌药物使不合理应用抗菌药物使 不良反应发生率增加不良反应发生率增加不合理抗菌药物应用使不合理抗菌药物应用使 细菌耐药性增加细菌耐药性增加不合理抗菌药物应用使不合理抗菌药物应用使 病人经济负担增加病人经济负担增加第九页，讲稿共一百零八页哦10病原微生物的分类 细菌细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫第十页，讲稿共一百零八页哦11 第十一页，讲稿共一百零八页哦12抗菌药物临床应用的基本原则第十二页，讲稿共一百零八页哦13重视和加强病

4、原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原种类，严格掌握适应症；（细菌药敏）熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药（特殊人群）防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用抗菌药物临床应用的基本原则第十三页，讲稿共一百零八页哦14 经验治疗经验治疗 循证治疗循证治疗empirical therapy evidence-based therapy 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况第十四

5、页，讲稿共一百零八页哦15抗菌药物的体内过程 任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME（吸收、分布、代谢和排泄）过程，即抗菌药物的体内过程。A：吸收 absorptionD：分布 distributionM：代谢 metabolismE：排泄 excretion第十五页，讲稿共一百零八页哦16抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量

6、避免局部用药。第十六页，讲稿共一百零八页哦17在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种 浓度依赖性抗菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等第十七页，讲稿共一百零八页哦18第十八页，讲稿共一百零八页哦19抗菌药物临床应用指导原则 本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。第十九页，

7、讲稿共一百零八页哦201.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第二十页，讲稿共一百零八页哦21二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验

8、(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第二十一页，讲稿共一百零八页哦22三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床

9、医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。第二十二页，讲稿共一百零八页哦23四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较

10、大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。第二十三页，讲稿共一百零八页哦24（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部

11、用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。第二十四页，讲稿共一百零八页哦25（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第二十五页，讲稿共一百零八页哦26抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用要

12、有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 第二十六页，讲稿共一百零八页哦27 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青

13、霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3 第二十七页，讲稿共一百零八页哦28抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在

14、局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第二十八页，讲稿共一百零八页哦29各类抗菌药物分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类 其他其他内酰胺类内酰胺类 氨基糖甙类氨基糖甙类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素 糖肽类糖肽类 四环素四环素 氯霉素氯霉素 利福霉素利福霉素 其他抗菌药物其他抗菌药物 第二十九页，讲稿共一百零八页哦30抗菌药作

15、用机制第三十页，讲稿共一百零八页哦31抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖第三十一页，讲稿共一百零八页哦32l青霉素青霉素:杀菌作用强，毒性低；新品种抗菌谱杀菌作用强，毒性低；新品种抗菌谱 广，价廉；大剂量广，价廉；大剂量CSFCSF浓度高；不耐酶；过敏反浓度高；不耐酶；过敏反应高。应高。l 耐酶半合成

16、青霉素耐酶半合成青霉素:苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林l 广谱青霉素：氨苄，羟氨苄，羧苄，呱拉西林，替莫西林，广谱青霉素：氨苄，羟氨苄，羧苄，呱拉西林，替莫西林，海他西林，美西林等海他西林，美西林等l 抗假单孢青霉素：羧苄，哌拉，替卡，阿洛西林等抗假单孢青霉素：羧苄，哌拉，替卡，阿洛西林等第三十二页，讲稿共一百零八页哦33头孢菌头孢菌素类素类G+G+G-G-PAPA肾毒肾毒酶稳定酶稳定一代一代+-+二代二代+-+三代三代+/+/+-+四代四代+-+第三十三页，讲稿共一百零八页哦34 一代一代头孢菌素头孢菌素：对对G+G+有良好抗菌作用；有良好抗菌作用；对对MRSAMR

17、SA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），），肠球菌常呈耐药。肠球菌常呈耐药。均有肾毒性；对酶不稳定均有肾毒性；对酶不稳定 不透过血脑屏障不透过血脑屏障 包括头孢唑啉（包括头孢唑啉（），头孢噻吩（），头孢噻吩（），头），头孢拉定（孢拉定（），头孢氨苄（），头孢氨苄（）等。）等。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。头孢拉定毒性低，不含钠更适合老年人，新生头孢拉定毒性低，不含钠更适合老年人，新生儿，浮肿，心功能不全，高血压等患者。儿，浮肿，心功能不全，高血压等患者。第三十四页，讲稿共一百零八页哦35二代头孢菌素头孢菌素：对G+与一代相似，对多数肠杆菌有效

18、，但对PA（甲型副伤寒沙门氏菌）无效对酶稳定 头孢呋辛几无肾毒，能透过血脑屏障。包括：头孢呋辛，头孢替安（难透过血脑屏障），头孢孟多，头孢克罗等第三十五页，讲稿共一百零八页哦36三代头孢：头孢噻肟（Cefotaxime）：对PA差 对-内酰胺酶高度稳定 具肝，胆系统双通道排泄 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢。体内代谢作用减弱，故严重感染时应加大剂量第三十六页，讲稿共一百零八页哦37头孢曲松（Ceftriaxone）:抗菌作用同噻肟，对PA差 对-内酰胺酶稳定 透过血脑屏障居头孢菌素首位 半衰期8hr，每日用药1-2次 40%自胆汁排除，胆汁中浓度高，具双通道排泄途径 适于肝，胆系统与CNS

19、(中枢神经系统)感染第三十七页，讲稿共一百零八页哦38头孢哌酮（Cefoperazone）:抗菌作用较噻肟，三嗪差，但对PA较强 对-内酰胺酶不甚稳定 75%自胆汁排除，胆汁中浓度高。适于肝，胆系统感染与肾功不全者感染 难以进入CSF(脑脊液)易引起肠道菌群紊乱 明确凝血功能障碍，长时间大剂量使用出血反应 少数患者出现戒酒硫样反应第三十八页，讲稿共一百零八页哦39头孢他定（ceftazidime）对G+c差，对PA（甲型副伤寒沙门氏菌），沙 ，优 对不动杆菌，不发酵菌有较好抗菌作用 对免疫功能不全感染具良好疗效 毒性低，无肾毒，出血或戒酒硫样反应第三十九页，讲稿共一百零八页哦40四代头孢：与三

20、代相比：抗菌谱更广，多数对PA（甲型副伤寒沙门氏菌）有效 对多种对多种-内酰胺酶稳定 对酶的稳定性强 包括头孢吡肟（cefepime,马斯平），头孢匹罗（cefpirome），头孢克定马斯平：对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，粪肠，脆弱稳定 主经肾排泄，肾功减退时半衰期延 第四十页，讲稿共一百零八页哦41包括 头霉素，氧头孢烯，-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯和单环类5组头霉素：头孢美唑（cefmetazole），头孢酊(cefoxitin)，头孢替坦(cefotetan)抗菌谱与二代头孢相似对各种厌氧菌有良好的抗菌活性毒性低对-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs(超广谱-内酰胺酶)也较稳定适

21、用于：腹部外科，妇产科，口腔科等的需氧与厌氧的混合感染可代替青/头孢+氨基糖苷可作为产ESBLs菌株感染的选用药三 其他-内酰胺类：第四十一页，讲稿共一百零八页哦42氧头孢烯：拉氧头孢（噻玛灵），氟氧头孢（氟玛灵）与三代头孢抗菌谱相似 对各种厌氧菌有强大的抗菌作用 对-内酰胺酶稳定 血药浓度高而持久 可透入CSF 拉氧头孢影响凝血功能可致出血第四十二页，讲稿共一百零八页哦43 对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 扩大对SA及厌氧菌的抗菌谱 阿莫西林-克拉维酸：2：1安美汀，力百汀。克拉维酸浓度不能高，易致腹泻 替卡西林-克拉维酸：15：1 替门汀 15：2更适用于嗜麦芽窄食单胞菌感染 氨苄西林-舒巴

22、坦 头孢哌酮-舒巴坦：2：1 哌拉西林-他唑巴坦：8：1特治星 他唑仙 -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦（抑酶作用最强）第四十三页，讲稿共一百零八页哦44亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁：1：1（西司他丁：去氢肽酶抑制剂，降低肾毒性和增加原药浓度）抗菌谱极广 耐酶包括ESBL 不良反应少，偶可引起抽搐 0.5-2%美罗培南（美平）美罗培南（美平）：对G-b（包括PA）优于泰能，对G+c不如泰能（对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用）不良反应：胃肠道多于泰能，但癫痫发生低 适应征：包括脑膜炎帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆：1：1克倍宁（倍他米隆：减少药物在肾脏积累，减低肾毒性）抗

23、菌谱及抗菌活性与亚胺培南相仿第四十四页，讲稿共一百零八页哦45单环类：氨曲南（aztreonam）:对G-b有强大的抗菌作用，对G+c无抗菌活性 可被ESBLs水解 对青霉素青霉素及头孢过敏者可选用第四十五页，讲稿共一百零八页哦46 水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-32-3小时小时 不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星

24、最佳，对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价体外活性要客观评价第四十六页，讲稿共一百零八页哦47主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性球菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染第四十七页，讲稿共一百零八页哦48 我国目前因药物致聋、致哑约为我国目前因药物致聋、致哑约为180180万人，万人，7 7岁岁以下儿童约为以下儿童约为8080万人，其中因药物致聋为万人，其中因药物致聋为60%60%，约为约为110110万人，每年还有万人，每年还有2-42-4万人递增。氨基糖苷类万人递增。氨基糖苷类

25、的耳毒性是不可逆的！其任何一类的任一品种均具的耳毒性是不可逆的！其任何一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！障！第四十八页，讲稿共一百零八页哦49对耳蜗的毒性：卡那霉素对耳蜗的毒性：卡那霉素阿米卡星阿米卡星西西索米星索米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素对前听的毒性：卡那霉素对前听的毒性：卡那霉素链霉素链霉素西索西索米星米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素对肾功能的毒性：西索米星对肾功能的毒性：西索米星庆大霉素庆大霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星妥布霉素妥布霉素第四十九页，讲稿共一百零八页哦50大环内酯类交叉耐药性抗菌

26、谱广，对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少抗生素后效应新大环内酯类吸收好、对胃酸稳定、高细胞内浓度、半衰期延长 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素第五十页，讲稿共一百零八页哦51氟喹诺酮类q广谱q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药第五十一页，讲稿共一百零八页哦52磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数革为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多

27、兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如种抗菌药物具有协同作用（如-内酰胺类，内酰胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。少交叉耐药。第五十二页，讲稿共一百零八页哦53 需要注意的是：磷霉素纳主要经肾需要注意的是：磷霉素纳主要经肾排出，肾功能不全者和老年患者用药应注排出，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。静脉给药时，意减量。静脉给药时，4g4g磷霉素至少溶磷霉素至少溶于于250ml250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。液体中，滴速过快易引起静脉炎

28、。每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠，所以对心功钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。的患者在用本药时需注意。第五十三页，讲稿共一百零八页哦54药物的不合理应用：药物的不合理应用：不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用联合用药要有明确的指征选用适当的给药方案和疗程强调综合治疗的重要性加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物 第五十四页，讲稿共一百零八页哦55 联合用药-抗菌活性抗菌活性 联合联合 效应效应 模式模式I+II 协同协同 1+1 21+1 2I+III

29、可能拮抗可能拮抗 1+121+12I+IV 无关无关II+III 累加累加oror协同协同III+IV 累加累加 种类种类 I.繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 (b-内酰胺类)II.静止期杀菌剂静止期杀菌剂 (氨基糖苷类)III.快效抑菌剂快效抑菌剂 (大环内酯类、四环素等)IV.慢效抑菌剂慢效抑菌剂 (磺胺等)第五十五页，讲稿共一百零八页哦56 预防性应用风湿热复发：风湿热复发：苄星青霉素苄星青霉素无症状菌尿症：无症状菌尿症：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂婴儿室婴儿室A A链、链、SASA流行：流行：PNCPNC新生儿新生儿B B链感染可能：链感染可能：PN

30、CPNC 外科预防：外科预防：风湿性或先天性心脏病手术、结肠手术、感风湿性或先天性心脏病手术、结肠手术、感染灶切除时、严重烧伤、颅脑手术等染灶切除时、严重烧伤、颅脑手术等第五十六页，讲稿共一百零八页哦57抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征 防止耐药菌产生，抗结核药联用防止耐药菌产生，抗结核药联用 多种细菌的混合感染多种细菌的混合感染 病原不明的严重感染病原不明的严重感染 联合用药后减少某些毒性较强药物的剂联合用药后减少某些毒性较强药物的剂量，如两性霉素量，如两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶 单一药物不能控制的感染，如感染性心单一药物不能控制的感染，如感染性心内炎、败血症，化脓性脑膜炎等

31、内炎、败血症，化脓性脑膜炎等第五十七页，讲稿共一百零八页哦58 联合效应联合效应 无无 关关累累 加加协协 同同拮拮 抗抗第五十八页，讲稿共一百零八页哦59uA(Augmented)A(Augmented)类反应类反应uB(Bugs)B(Bugs)类反应类反应:二重感染或菌群交替症uC(Chemical)C(Chemical)类反应类反应:化学刺激反应uF(Familial)F(Familial)类反应类反应:家族性反应或特异性反应uH(Hypersensitivity)H(Hypersensitivity)类反应类反应:I型(速发型 过敏性休克),型,型,型变态反应(迟发型)抗菌药物不良反应

32、（ADR）分类及其发生机制第五十九页，讲稿共一百零八页哦60抗生素不良反应抗生素不良反应 (adverse reactions ADR)(adverse reactions ADR)含义较广,包括“狭义的副作用”毒性反应变态反应后遗症三致作用等。主要 毒性反应毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染第六十页，讲稿共一百零八页哦61毒性反应肾神经精神系统肝脏血液系统胃肠道局部其他第六十一页，讲稿共一百零八页哦62皮疹最多见，其他有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等 过敏性休克：过敏性休克：青霉素最多见 发生率0.0040.01

33、5，病死率510 发生迅速，30分钟内发生者占90 成年人多见 各种用药途径均可发生，以注射多见 临床症状临床症状：呼吸道阻塞症状；微循环障碍症状；中枢神经性症状；皮肤过敏反应变态反应第六十二页，讲稿共一百零八页哦63 抢救抢救：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送!首选肾上腺素，首选肾上腺素，0.10.10.51.0mL0.51.0mL皮下或静脉皮下或静脉 血管活性药物、扩容、肾上腺皮质激素、抗血管活性药物、扩容、肾上腺皮质激素、抗 组胺药物组胺药物 喉头水肿严重时及早做气管切开术喉头水肿严重时及早做气管切开术 防治：防治：询问有无药物过敏史及家族史询问有无药物

34、过敏史及家族史 有无变态反应性疾病史有无变态反应性疾病史 皮试，青霉素类停用皮试，青霉素类停用7 7天（小儿天（小儿3 3天）以上天）以上 重做皮试重做皮试 用药后观察用药后观察3030分钟分钟第六十三页，讲稿共一百零八页哦64 菌群交替症 主要致病菌 引起的感染 发生率约2-3%,一般出现于用药3周内 多见于长期应用广谱抗菌素、婴儿、老年人、有严重原发病、免疫功能低下、腹部大手术者 特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。二重感染第六十四页，讲稿共一百零八页哦65 各种抗生素菌均可引起。克林霉素、氨苄西林与头孢菌素常见，氨基糖苷类少见 难辨梭菌 临床表现 治疗：伪膜性肠炎伪膜性肠炎第六

35、十五页，讲稿共一百零八页哦66肾功能不良病人抗菌药物的使用 尽量避免使用肾毒性药物尽量避免使用肾毒性药物 应按肾功能减退程度减量应按肾功能减退程度减量 尽量选用不经肾排泄、低毒的品种尽量选用不经肾排泄、低毒的品种第六十六页，讲稿共一百零八页哦67肝功能减退患者抗菌药物的使用 优先使用（正常剂量）青霉素 头孢唑林 头孢他啶 氨基糖苷类 万古霉素 多粘菌素 氟喹诺酮 亚胺培南 严重肝病时减量慎用 广谱青霉素 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时避免应用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福

36、平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 磺胺第六十七页，讲稿共一百零八页哦68新生儿可能发生的不良反应 抗菌药物抗菌药物 不良反应不良反应 氯霉素灰婴综合征磺胺药脑性核黄疸喹诺酮类软骨损害(动物)四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染氨基糖苷类肾、耳毒性万古霉素肾、耳毒性磺胺药及呋喃类溶血性贫血第六十八页，讲稿共一百零八页哦69妊娠期抗菌药物使用 妊娠早期避免使用妊娠早期避免使用 妊娠后期避免使用妊娠后期避免使用 妊娠全期避免使用妊娠全期避免使用 权衡利弊后慎用权衡利弊后慎用 妊娠全期可以使用妊娠全期可以使用 青霉素类 头孢菌素类 其他B内酰胺类 磷霉素 林可霉素类 (注：危险性分类为B级)第六十九页，讲

37、稿共一百零八页哦70哺乳期抗菌药物的应用 乳汁药物浓度在母体血药浓度的乳汁药物浓度在母体血药浓度的2550%2550%者者 磺胺药、氯霉素、甲硝唑、四环素、红霉素、克林霉素、异烟肼、氨基糖苷类、氨苄西林、梭苄西林。乳汁药物浓度在母体血药浓度的乳汁药物浓度在母体血药浓度的25%25%以下者以下者 氨曲南、阿洛西林、头孢唑林、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、青霉素、苯唑西林。第七十页，讲稿共一百零八页哦71老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌第七十一页，讲稿共一百零八页哦72老人

38、抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡第七十二页，讲稿共一百零八页哦73 严格掌握应用指针，减少用药种类 患者用药15种，ADR发生率3.8；615种，为28;16种，为84 熟悉药物的ADR，结合病理、生理给药，注意特殊人群的用药 减少不必要的合并用药 定期监测可能严重影响肝肾功能的药物 注意药物的迟发性反应A预防临床医师谨记：抗菌药物是临床医师谨记：抗菌药物是“双刃剑双刃剑”！第七十三页，讲稿共一百零八页哦74医师医师:药师：药师：交待并注明用药剂量和方法。对应定期监测

39、的药物 对已发生过患者应嘱咐患者患者:向医师讲明用药和家族史 仔细阅读药品说明书,遵医嘱用药药厂:药品说明书中注明。补充和修改说明书。客观介绍药物疗效和。A A预防预防第七十四页，讲稿共一百零八页哦75的治疗原则的治疗原则去除病因加速排泄:输液、泻药等支持疗法对症治疗特异性脱敏第七十五页，讲稿共一百零八页哦76抗寄生虫药抗寄生虫药 Antiparasite drugAntiparasite drugPharmacology第七十六页，讲稿共一百零八页哦77Antimalarial drugs第一节第一节 抗疟药抗疟药 疟疾：疟疾：俗称俗称“打摆子打摆子”由疟原虫引起的传染病，由雌性由疟原虫引起

40、的传染病，由雌性 按蚊传播，表现为阵发性寒战、高热、出汗、按蚊传播，表现为阵发性寒战、高热、出汗、脾肿、贫血等脾肿、贫血等.一、疟原虫的生活史及疟疾的发病机制一、疟原虫的生活史及疟疾的发病机制 分为分为人体内人体内的的无性生殖阶段无性生殖阶段和和雌性按蚊体内雌性按蚊体内的的有性生殖有性生殖阶段阶段。第七十七页，讲稿共一百零八页哦78Antimalarial drugs（间日疟、三日疟（间日疟、三日疟良性疟，恶性疟）良性疟，恶性疟）1.蚊体阶段（蚊体有性生殖）蚊体阶段（蚊体有性生殖）雌、雄配子体从人血中进入蚊体雌、雄配子体从人血中进入蚊体子孢子（移子孢子（移 至蚊体唾液中）。至蚊体唾液中）。乙胺

41、嘧啶乙胺嘧啶能阻止疟原虫在蚊体内发育（不直接杀能阻止疟原虫在蚊体内发育（不直接杀灭配子体灭配子体)第七十八页，讲稿共一百零八页哦79Antimalarial drugs2.人体阶段（人体无性生殖）人体阶段（人体无性生殖）2.1 原发性红外期（无症状，为潜伏期）原发性红外期（无症状，为潜伏期）（叮咬后（叮咬后30分钟）子孢子侵入分钟）子孢子侵入肝肝C（10-14天后）天后）裂殖子。裂殖子。乙胺嘧啶对此期有抑制作用（为病因预防药）乙胺嘧啶对此期有抑制作用（为病因预防药）第七十九页，讲稿共一百零八页哦80Antimalarial drugs2.2 红细胞内期红细胞内期裂殖子从肝裂殖子从肝C释放入血进

42、入释放入血进入红红C（1）发育成裂殖体，破坏红）发育成裂殖体，破坏红C释放出大量裂殖子及其代释放出大量裂殖子及其代 谢物。谢物。（2）同时）同时C破坏产生大量变性蛋白，引起寒战、高热。破坏产生大量变性蛋白，引起寒战、高热。氯喹、奎宁、青蒿素能控制症状发作氯喹、奎宁、青蒿素能控制症状发作，称抑制性治疗药，也用于，称抑制性治疗药，也用于临床性预防。临床性预防。第八十页，讲稿共一百零八页哦81Antimalarial drugs2.3 继发性红细胞外期（无症状）继发性红细胞外期（无症状）部分裂殖子在肝部分裂殖子在肝C内反复增殖，为间日疟复发的根源（三内反复增殖，为间日疟复发的根源（三日疟、恶性疟无此

43、期），日疟、恶性疟无此期），间日疟所特有间日疟所特有。伯氨喹对此期有效为根治药。伯氨喹对此期有效为根治药。第八十一页，讲稿共一百零八页哦82Antimalarial drugs第八十二页，讲稿共一百零八页哦83Antimalarial drugs二、抗疟药的分类二、抗疟药的分类 1、主要用于控制症状的抗疟药、主要用于控制症状的抗疟药 氯喹、奎宁、青蒿素氯喹、奎宁、青蒿素等。等。2、主要用于控制复发和传播的药物、主要用于控制复发和传播的药物 伯氨喹伯氨喹等。等。3、主要用于病因性预防的抗疟药、主要用于病因性预防的抗疟药 乙胺嘧啶、磺胺类乙胺嘧啶、磺胺类。第八十三页，讲稿共一百零八页哦84Anti

44、malarial drugs三、常用的抗疟药三、常用的抗疟药 1、主要用于控制症状的抗疟药、主要用于控制症状的抗疟药 氯喹（氯喹（chloroquine）药动学药动学口服吸收快，抗酸药可干扰其吸收口服吸收快，抗酸药可干扰其吸收；达峰时间为达峰时间为3-5小时，小时，t1/2数天至数周数天至数周;红细胞内的浓度比血浆浓度高约红细胞内的浓度比血浆浓度高约10-20倍，在被疟原虫入侵倍，在被疟原虫入侵的红细胞中的浓度又比正常红细胞中高出的红细胞中的浓度又比正常红细胞中高出25倍倍;50%的药物在的药物在肝脏肝脏代谢，原形及其代谢产物主要从代谢，原形及其代谢产物主要从尿尿中排出中排出。第八十四页，讲稿

45、共一百零八页哦85Antimalarial drugs药理作用和临床应用药理作用和临床应用1、抗疟作用：、抗疟作用：对对间日疟间日疟和和三日疟原虫三日疟原虫以及以及敏感的恶性疟原虫敏感的恶性疟原虫的的红细胞内红细胞内期裂殖体期裂殖体有杀灭作用，能快速有效地控制疟疾的临床发作。有杀灭作用，能快速有效地控制疟疾的临床发作。仅对红仅对红内期疟原虫有效内期疟原虫有效.特点特点：起效快、疗效高、作用持久：起效快、疗效高、作用持久。2、抗肠道外阿米巴病作用、抗肠道外阿米巴病作用 氯喹能杀灭氯喹能杀灭阿米巴滋养体阿米巴滋养体。可用于治疗。可用于治疗阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿。第八十五页，讲稿共一百零八页哦86

46、Antimalarial drugs3、免疫抑制作用、免疫抑制作用 对自身免疫性疾病如类风湿关对自身免疫性疾病如类风湿关 节炎、红斑狼疮有一定疗效。节炎、红斑狼疮有一定疗效。不良反应不良反应 头痛、头昏、耳鸣、胃肠道反应、烦躁、皮肤瘙痒头痛、头昏、耳鸣、胃肠道反应、烦躁、皮肤瘙痒 等常见等常见;长期大量应用可见角膜浸润长期大量应用可见角膜浸润;6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏患者易产生磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏患者易产生溶血、精神症溶血、精神症 状状，少见，少见;低血压、心功能受抑、心电图异常、心脏骤停等；低血压、心功能受抑、心电图异常、心脏骤停等；有致畸作用，孕妇禁用。有致畸作用，孕妇禁用。第八十六页，讲

47、稿共一百零八页哦87Antimalarial drugs药理作用和临床应用药理作用和临床应用奎宁（奎宁（quinine）对各种疟原虫的对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体红细胞内期裂殖体有杀灭作用，能有杀灭作用，能 控制临床症状，但疗效不及氯喹控制临床症状，但疗效不及氯喹；对对间日疟间日疟和和三日疟三日疟的配子体也有效，主要用于的配子体也有效，主要用于耐氯耐氯 喹或对多种药物耐药的恶性疟，尤其是脑疟；喹或对多种药物耐药的恶性疟，尤其是脑疟；不良反应多：金鸡钠反应、心血管反应、特异质反不良反应多：金鸡钠反应、心血管反应、特异质反 应等。应等。第八十七页，讲稿共一百零八页哦88Antimalarial

48、drugs咯萘啶咯萘啶(malaridine)特点特点：对耐氯喹的恶性疟有效，对良性疟效果好。：对耐氯喹的恶性疟有效，对良性疟效果好。青蒿素青蒿素(artemisinin)（我国医药工作者从云南民间治疟草药青蒿中提得的新（我国医药工作者从云南民间治疟草药青蒿中提得的新型抗疟药）型抗疟药）特点特点：第八十八页，讲稿共一百零八页哦89Antimalarial drugs1、对、对红细胞内期滋养体红细胞内期滋养体有杀灭作用。有杀灭作用。2、抗疟机制可能是血红素或铁催化青蒿素形成自由、抗疟机制可能是血红素或铁催化青蒿素形成自由 基破坏原虫表膜和线粒体结构基破坏原虫表膜和线粒体结构，导致疟原虫死亡。，导

49、致疟原虫死亡。用于治疗用于治疗间日疟和恶性疟间日疟和恶性疟。3、与氯喹有低度交叉耐药性，对耐氯喹虫株感染仍、与氯喹有低度交叉耐药性，对耐氯喹虫株感染仍 有良好疗效。有良好疗效。4、易透过血脑屏障、对脑型疟有效、对耐氯喹恶性、易透过血脑屏障、对脑型疟有效、对耐氯喹恶性 疟疗效明显。疟疗效明显。第八十九页，讲稿共一百零八页哦90Antimalarial drugs伯氨喹伯氨喹 1、对、对间日疟红外期子孢子间日疟红外期子孢子有较强的杀灭作用，是有较强的杀灭作用，是防防治间日疟治间日疟的主要药物；的主要药物；2、与、与红内期抗疟药红内期抗疟药合用，能根治良性疟，减少耐药性合用，能根治良性疟，减少耐药性

50、的产生；的产生；3、能杀灭各种疟原虫的配子体，阻止各型疟疾传播。能杀灭各种疟原虫的配子体，阻止各型疟疾传播。对红内期无效。对红内期无效。4、可能机制：损伤线粒体以及代谢产物、可能机制：损伤线粒体以及代谢产物6-羟衍生物促进羟衍生物促进氧自由基生成或阻碍疟原虫电子传递而发挥作用。氧自由基生成或阻碍疟原虫电子传递而发挥作用。第九十页，讲稿共一百零八页哦91Antimalarial drugs乙胺嘧啶乙胺嘧啶 1、作用机制与磺胺类相似、作用机制与磺胺类相似;2、对原发性红外期原虫及蚊体内孢子增殖有效。对原发性红外期原虫及蚊体内孢子增殖有效。3、毒性较小，治疗量安全，、毒性较小，治疗量安全，主要用于病