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1、现在学习的是第1页，共45页*印度、中国和俄罗印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病斯是世界上冠心病死亡人口最多的死亡人口最多的3 3个国家个国家2005年WHO心血管疾病调查报告现在学习的是第2页，共45页现在学习的是第3页，共45页冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉现在学习的是第4页，共45页一.病因与发病机制 现在学习的是第5页，共45页现在学习的是第6页，共45页二.临床表现 现在学习的是第7页，共45页现在学习的是第8页，共45页鉴别项目鉴别项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛：疼痛：1.1.部位部位 胸骨上中段之后胸骨上中段之后 相似相似 2.2.性质性质
2、压榨性或窒息性烧灼样压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈相似，但是程度更剧烈 3.3.诱因诱因 劳力、情绪激动、饱食劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因无明显诱因 4.4.时限时限 短，短，3-53-5分钟，分钟，1515分钟内分钟内 长，数小时长，数小时-数天数天 5.5.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差或无效作用较差或无效 6.6.心电图变化心电图变化 无变化或暂时性无变化或暂时性ST-TST-T波变化波变化 有特征性和动态变化有特征性和动态变化 7.发热发热 无无 有有 38380 0C C 8.WBC 8.WBC 无无 有有 9.9.心肌酶谱心肌酶谱 无无 有有现
3、在学习的是第9页，共45页是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭现在学习的是第10页，共45页心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。现在学习的是第11页，共45页三、检查及诊断 现在学习的是第12页，共45页 正 常急 性 期现在学习的是第13页，共45页现在学习的是第14页，共45页现在学习的是第15页，共45页心肌梗死部位出现Q波导联前间壁V1V3前侧壁VV广泛前壁V1V高侧壁、aVL下壁、aVF正后壁V7V8心肌梗死心电图定位现在学习的是第16页，共45页现在学习的是第17页，共45页现在学习的是第1
4、8页，共45页现在学习的是第19页，共45页现在学习的是第20页，共45页现在学习的是第21页，共45页现在学习的是第22页，共45页现在学习的是第23页，共45页血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高现在学习的是第24页，共45页心肌酶CPK CPK-MBASTLDH开始升高时间58h612h810h达到高峰时间24h2448h4872h恢复正常时间4872h36d12w现在学习的是第25页，共45页(二）诊断现在学习的是第26页，共45页四、治疗要点 现在学习的是第27页，共45页*一般治疗一般治疗*对症处理对症处理*心肌再灌注心肌再灌注*其他治疗其他治疗*恢复期处理恢复期处理现在学
5、习的是第28页，共45页*时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命*发病数小时内死亡风险最高发病数小时内死亡风险最高*冠脉开通越早，效果越好冠脉开通越早，效果越好*现在学习的是第29页，共45页一般治疗：一般治疗：休息、吸氧、监护。休息、吸氧、监护。对症治疗对症治疗 1 1、镇静止痛：吗啡、镇静止痛：吗啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷皮下注射或杜冷丁丁50-100mg50-100mg肌注，硝酸甘油肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服含服。*2 2、治疗心衰：、治疗心衰：2424小时内不宜用洋地黄小时内不宜用洋地黄。（2 2）消除心律失常：）消除心律失常：室
6、性立即用利多卡因；室颤室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度除颤；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常规处理。）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油现在学习的是第30页，共45页（1 1）溶栓治疗：起病）溶栓治疗：起病6h6h内用纤溶酶激活剂。内用纤溶酶激活剂。（2 2）冠状动脉介入治疗（）冠状动脉介入治疗（PTCAPTCA）。）。（3 3）冠状动脉搭桥术。）冠状动脉搭桥术。*急诊科对疑诊急诊科对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在1010分钟分钟内完成临床内完成临床检查，描记检查，描记1818导联心电图（常规导联心电图（常规1212导
7、联加导联加V7V7、V8V8、V9V9、V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R）并进行分析，对有适应证的患者）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后在就诊后3030分钟内开始溶栓治疗或分钟内开始溶栓治疗或9090分钟内开始直接分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCAPTCA）。）。心肌再灌注现在学习的是第31页，共45页*时间：起病时间：起病6 6小时内小时内*原理：原理：*纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脉再通冠脉再通 *药物：药物：尿激酶尿激酶（UKUK）、）、链激酶链激酶（SKSK）、）、重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（
8、rtPArtPA）*给药途径：静脉或冠脉内给药给药途径：静脉或冠脉内给药*禁忌症：禁忌症：*活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高不全，血压过高*副作用：副作用：出血出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。程度及出血量。现在学习的是第32页，共45页*2 2个或个或2 2
9、个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病病史伴左束支传导阻滞（影响史伴左束支传导阻滞（影响STST段分析），段分析），起病时间起病时间1212小时小时,年龄年龄75180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。现在学习的是第34页，共45页*经皮腔内冠
10、状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)(PTCA)*（percutanouse transluminal coronary percutanouse transluminal coronary angioplasty angioplasty）*支架术（支架术（stentstent）*冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RARA）*(rotational atherectomy(rotational atherectomy）现在学习的是第35页，共45页*冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行况进行PTCAPTCA治疗治疗*所谓所谓PTCAPTC
11、A是是指经皮腔内冠状动脉成形术，指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在是经股动脉或挠动脉，在X X光透视下，将前光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状心肌血供，缓解症状现在学习的是第36页，共45页*1 1、抗凝治疗、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。物。*2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌通过减慢心率，降低体循环血压和减弱
12、心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。*3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂*4 4、极化液、极化液 10%GS500ml+RI810%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml12U +10%Kcl 15ml（1.5g1.5g）。）。*作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常。（四）其他治疗现在学习的是第37页，共45页*阿司匹林阿司匹林*氯吡格雷（波立维），每天一片，氯吡格雷（波立维），每天一片，9 91212个个月月*他汀类降脂药他汀类降脂药现在学习的是第38页，共45页*抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定阿司匹林、噻氯匹定*活动指导活动指导现在学习的是第39页，共45页五、护理诊断/问题 现在学习的是第40页，共45页现在学习的是第41页，共45页六、护理措施 现在学习的是第42页，共45页现在学习的是第43页，共45页现在学习的是第44页，共45页现在学习的是第45页，共45页