一型呼衰护理病历讨论.docx

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1、护理病历讨论记录表讨论时间2019.03.20, 15： 30讨论地点病房患者姓名入院诊断/病种神昏（I型呼吸衰竭）主持人/责任护士讨论类型科内V 全院病种类型疑难、危重J、大抢救、大手术、新开手术、特殊病例、死亡病例参加人员：讨论理由：呼吸衰竭患者的人工气道可称之为患者的生命通道，一旦出现问题就会危及患者生命平安， 尤其需要我们关注和做好各项护理工作。讨论目的：1、患者住院时间较长，气切管屡次因漏气而更换，那么漏气的原因可能有哪些？如果发 生严重漏气，紧急处理措施有哪些？病历汇报：,男，82岁，患者因3月余前，晨起后家属发现患者意识不清，呼之不应，无自主活动， 无睁眼活动，不能进食，小便失禁

2、，无明显呼吸困难，偶咳嗽，咳黄色痰，无发热，呕吐数次，呕吐胃 内容物，间断抽搐2次，每次持续约1-2分钟，四肢抽动，牙关紧闭，无口吐白沫，拨打120来我院， 门诊行相关检查后收入急诊科住院治疗，诊断为：呼吸衰竭、腺垂体功能减退症甲状腺功能减退症 电 解质紊乱、低白蛋白血症、肺部感染（双）、多浆膜腔积液、大疱性类天疱疮、脑梗死、脑梗死后遗症、 带状疱疹、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病，住院期间给予脱水降颅内压 抗感染 止咳化痰、降糖、抑酸护胃、纠正电解质紊乱、促进胃肠蠕动、调节血脂、补钙、控制心率、补充白蛋 白及激素治疗类天疱疮等治疗，住院期间，反复复查血常规、离子、甲功、肝肾功

3、、血气分析等指标， 患者病情不稳定，因严重低氧血症于2018.5. 5行气管插管接呼吸机辅助呼吸，后患者低氧血症纠正， 但仍昏迷、 无发热，无抽搐等，持续心电监护示波窦律，持续呼吸机辅助呼吸，住院25天后患者家属 因个人原因要求自动出院，出院后患者病情不稳定，于2018. 05. 11再次住院治疗，住院期间给予抗感 染、化痰止咳、解痉平喘、纠正电解质紊乱、利尿消肿、补充激素、抑酸护胃、调节血脂、纠正贫血、 补充能量、促进胃肠蠕动及其他对症治疗，并于2018. 5. 28请耳鼻喉科会诊行气管切开术，住院24天 后自动出院。2018. 06. 04出院后患者无法脱机，再次来院住院治疗，行尿培养示大

4、肠埃希菌，系多重耐 药菌。治疗上给予抗感染、化痰止咳、解痉平喘、纠正电解质紊乱、利尿消肿、补充激素、抑酸护胃、 调节血脂、纠正贫血、补充能量、促进胃肠蠕动及呼吸机辅助呼吸等对症治疗，住院22天后自动出院， 出院后评估患者仍无法脱离呼吸机，且患者病情危重需进一步诊疗，2018年8月16日门诊以“呼吸衰 竭”收入重症医学科。患者现在呈昏迷状态，右侧瞳孔2mm,左侧瞳孔3mm,对光反射迟钝。气管切开 处插管接呼吸机辅助呼吸。心率64次/分，律不齐，可闻及频发早搏。 患者既往患者2008年曾患“脑 梗死”，近1年余长期卧床。有“高血压、糖尿病” 10余年，近两月余住院调整血糖；“冠心病” 1年； “大

5、疱性类天疱疮”病史4月余，服“泼尼松片”治疗。发现“右肺结节” 3月余；“心律失常” 3月 余；“腺垂体功能减退” 1月余。否认药物及食物过敏史。舌暗红，苔白，脉滑。证属：痰浊蒙窍。入 院后医嘱予1.ICU护理常规，病重，鼻饲流质饮食，肠内营养液泵入。2.留置胃管、尿管。3.治疗上给予抗感染、化痰止咳、纠正电解质紊乱、补充激素、抑酸护胃、调节血脂、纠正贫血、补充能量、促进 胃肠蠕动及呼吸机辅助呼吸等对症治疗。治那么给予抗感染、化痰止咳、纠正电解质紊乱 补充激素 抑 酸护胃、调节血脂、纠正贫血、补充能量、促进胃肠蠕动及呼吸机辅助呼吸、康复科康复治疗等对症治 疗。4.入院拟完善检查，如：血气分析、

6、痰培养加药敏、血常规、尿常规、大便常规、生化、降钙素原、 心电图等检查以协助诊疗；。5.中药治以燥湿化痰、醒神开窍，方选涤痰汤加减。现在是患者住院第3 天，主要存在的问题是：护理问题：1、清理呼吸道无效:与分泌物多而粘稠有关2、气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关3、感染 与痰液潴留、机体抵抗力下降、多重耐药菌有关4、自理能力缺陷：与意识障碍有关5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6、潜在并发症:呼吸机相关性肺炎与持续使用呼吸机辅助呼吸有关 出血倾向 与使用抗凝药物防止血栓有关护理措施：1、保持病室空气新鲜，减少环境的不良刺激，温度241.5,湿度50%-60%。2、保持呼吸道

7、通畅，遵医嘱做好气切护理及呼吸机相关护理，定时翻身叩背，按需吸痰，注意无 菌原那么，保持呼吸道通畅。3、密切观察痰液的颜色、性状、量及气味；4、密切观察观察生命体征变化，观察药效及不良反响。5、做好口腔及皮肤护理。6、做好院感相关预防措施及护理。:好的，首先谢谢责任护士的汇报，大家有什么需要补充的吗？:患者高龄，病情较重且既往史较多，尤其是糖尿病史。对此家属可能会出现焦虑心理，所以 我们的是否应该加上对患者家属的情志护理和饮食指导呢？:谢谢老师的补充，对家属的宣教确实容易忽略，但是却非常重要。我们应该充分合理利用每 天的探视时间，对病人家属进行有效的健康指导与宣教。此外还有并发症的护理，患者常

8、见的并发症有 呼吸机相关性肺炎、肺不张、压疮等1,我们要认真做好病情观察，防范于未然。现在我们先到病房 进行护理查体，验证中医护理方案落实情况。需要协助解决的问题1、患者气切管屡次因漏气而更换，那么漏气的原因可能有哪些？2、如果发生严重漏气，紧急处理措施有哪些？护理查体：护士：责任班汇报 患者老年男性，T 35. 6P 64次/分R 14次/分（呼吸机参数设置）BP 145/67mmHg昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左比右4： 2mm,对光反射迟钝，被动体位，查体不能配合。 气管切开处插管接呼吸机辅助呼吸（ASV模式，PEEP5cmH20,氧浓度30%）,胸廓对称，无畸形，听 诊双上肺呼吸音粗，双

9、下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率64次/分，律 不齐，可闻及频发早搏，各瓣音区未及病理性杂音。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，四肢肌肉萎缩，四 肢肌张力略高，肌力无法配合。离开床旁回护士站。讨论分析：:通过刚才责任护士的汇报和病房查体，大家有没有要补充或者有哪些缺乏之处？:任护士的病例汇报整体还是比拟完整的，但是没有对各项高危评分及自理能力评分进行汇报。:嗯，确实是，补充的很好。那么气切管漏气的原因有哪些？针对患者气切管气囊漏气的原 因，大家都各抒己见。:我先说说吧！最常见的第一个原因护士在口腔护理时，剪断气管插管的外气囊；第二个医生做 气管切开时，气管导管的气囊被裸露的

10、软骨扎破或被止血钳划破；第三个是护士为气管切开患者吸痰时, 将气管导管气囊吸破，我查到的主要有这些。：还有一个可能的原因是，充气后24h48h未补气。那我们能做到哪些防范措施呢？：防范措施随时监测气囊的充盈情况。做口腔护理时，注意保护气囊，剪刀剪绷带时应从无 气囊的一边进行。定时检测气囊压力。大多数研究者认为使用专用气囊测压表检测气囊压力科学性强 精确度高，并有明确的警戒范围，可操作性强2。用专用气囊测压表每4h-8h测1次气囊压力，可以 及时发现气囊漏气，压力低于15cmH20时应充气，使压力到达2030cmH203。文献报道，当气囊压力 小于20cmH20时，易出现误吸，是导致呼吸机相关性

11、肺炎的独立危险因素。文献报道，当气管导管套囊 内压超过29. 58cmH20时，会使气管黏膜血流开始减少;到达40. 30cmH0时，黏膜血流明显减少，黏膜苍 白；当气管导管套囊内压在68.3cmH20时，15min后气管黏膜可出现明显损伤，局部基膜剥离。高容低压 套囊压力在2530cmH20时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气管黏膜缺 血性损伤、气管食管屡以及拔管后气管狭窄等并发症，气囊放气将导致肺泡通气缺乏4。每45d更 换气管导管，由耳鼻喉科专科医生负责更换。气管导管外气囊薄而柔软，医生做气管切开时防止用止 血钳直接夹闭，以免导管破裂漏气，可以用修剪成1寸左右的输

12、液器或吸痰管包裹止血钳两钳端，连接 紧密严实后再夹闭气管导管。动作轻柔敏捷，防止气囊被气管软骨扎破5。吸痰时，压力防止过大。 气管切开伤口防止过大，尽量采用微创的经皮气管切开法，可减小皮肤切口面积，防止气管导管的气囊 外露，减少护理的不便。近年来应用于临床的经皮扩张气管切开法，以其创伤小、并发症发生率低、手 术操作简单等优点，在急危重患者的抢救中得到越来越广泛的应用6 o:一旦出现气囊漏气的情况，患者会有哪些表现？：如:呼吸机低压报警、咽喉部出现气过水声、Sp02下降、患者情绪不安、呼吸困难、发组、心搏 加快等。:嗯，莎莎说的比拟全，那么气囊漏气后的急救护理措施，我们应做到哪些？:这个问题我来

13、回答吧。第一，随时做好更换气管套管的准备，如:新气管导管、注射器、无菌 纱布、无菌手套绷带、消毒物品。第二、一旦发生紧急情况，立即通知值班医生到达现场。第三、及时 向气囊注气，采用最小闭合技术注气。1人听诊颈部外侧喉与气管处，可听到粗大的气过水声，另1人 向气囊内缓慢充气，直至听不到漏气声为止;然后用1mL注射器抽出0.5mL气体，此时又可听到少量漏 气声，再从0.1mL开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止。这种方法不仅可以使气道保持密闭，不易 发生误吸，不影响潮气量;还可以减少对气道壁的损伤，较好地保证气道黏膜的血液供应，有效地防止 气管食管痿等并发症。第四、外气囊被剪掉的气管导管，将残端连

14、接注射器向气囊内注入气体13mL咒， 并用血管钳夹闭近端导管。第五、继续使用呼吸机，调整参数为潮气量500mL,方式:AC,氧浓度50%。 第六、必要时使用简易呼吸器连接氧气通气，频率10- 12次/min。第七、必要时，重新插管进行有创 机械通气。讨论小结：谢谢大家的珍贵意见和建议，通过本次讨论我们以后在临床工作中，对机械通气的患者要严密监护, 注意保护气囊、监测气囊压力，使气囊压力保持在20-30cmH20,以保证机械通气的有效进行。及时发现 气囊漏气，及时采取有效的急救护理是有创机械通气患者气囊护理的关键。下一步工作重点和任务：针对神昏患者我们将与医生共同探讨以后的各项护理问题，包括肠内

15、营养液的使用、有效机械通气 等等，更丰富我们的专业知识。综合评价：:此次查房大家讨论问题比拟积极、踊跃的，但是在中医基础知识上还是有欠缺的，希望今后多 接触学习中医基础知识。对于大量的参考文献，我们可以根据患者进行验证，要有循证精神，通过我们 自己的实践来验证。参考文献：1梁宇杰，宋丽华，刘丹，等.有创机械通气患者吸痰护理新进展.中华现代护理杂志，2012, 18(2)： 243到4.2顾小红，王黎梅2种人工气道气囊压力测定方法的比拟研究口中国实用护理杂志，2006, 22(10):1-2. 申雪琴武强气管套管漏气与气囊压力和注气量的关系及护理对策解放军护理杂志，2005, 22 (4):70

16、-714王辰，商鸣宇，黄克武，等有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的 研究中华结核和呼吸杂志，2000, 23 (4):212-216中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南(2006)中国危重病急救医学，2007, 29 (2) : 66 6 Vyas D, Inweregbu K, P i tta i d A. Measurement of Trachea I Tube Cuff Pressure i n Critical Caret J. Anaesthesia, 2002, 57(3):275-277.6王小文，赵松，陈秀凯，等重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用中国危重病急救 医学，2007, 19(2) : 107-108