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1、重型颅脑损伤脑疝例瞳孔散大治疗和转归临床分析_特重型颅脑损伤严重吗 摘要 目的：探讨重型颅脑损伤脑疝患者瞳孔散大的临床治疗和转归。方法：回顾330例重型颅脑损伤形成脑疝瞳孔散大诊断和急救治疗，着重分析瞳孔改变和持续时间与转归关系。结果：本组153例复原良好，中残75例，重残12例，植物生存12例，死亡78例。结论：重型颅脑损伤脑疝形成瞳孔散大患者，要早诊断，尽早采纳去大骨瓣减压血肿清除术，保持呼吸道通畅，维持氧饱和度超过95%及内环境稳定，脱水、有效防治并发症，能够改善重型颅脑损伤脑疝形成瞳孔散大的预后，提高生存率，降底死、残率。 关键词 重型颅脑损伤 瞳孔散大 转归 资料与方法 我院1995
2、年11月2006年12月共收治重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大患者330例，男255例，女75例；年龄663岁，平均35岁，车祸伤290例，坠落伤33例，锐器伤7例。 临床表现：GCS评分在8以下，189例单侧肢体病理反射阳性27例，双侧肢体病理反射阳性，114例未引出病理反射，经头颅CT诊断并经手术后证明硬膜外血肿183例，硬膜下血肿105例，脑挫裂伤423例，其中继发脑内血肿15例。123例入院后出现单侧瞳孔散大，其中63例患者快速应用甘露醇速尿脱水后瞳孔复原正常等大状态，均在1小时内手术。126例一侧瞳孔散大后由外院转入我院，伤后3小时手术，81例双侧瞳孔散大后手术，其中21例快速反应甘路醇速尿
3、脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在11.5小时，术后赐予气管切开，呼吸机协助呼吸，留意氧饱和度的监测，限制氧饱和度在95%以上，甘露醇速尿加入地塞米松脱水，行亚低温治疗、抗感染等综合性减轻脑水肿治疗。 数据分析：受伤后3个月评估患者的预后，分为良好、中残、重残、植物生存状态和死亡。 结果 全部患者均行去大骨瓣减压血肿清除术，123例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术，无1例死亡，且生存质量好；126例患者一侧瞳孔散大，由外院转入我院，在3小时内手术者预后良好仅20例，中残40例，重残14例，植物生存2例，死亡18例；81例双侧瞳孔散大后手术，其中21例快速应用甘露醇速尿脱水后一侧瞳孔缩小，
4、双侧瞳孔散大持续时间在11.5小时，中残16例，重残6例，植物生存9例，死亡51例。经统计学处理，以上3组患者死亡率和病残率均有显著性差异（P0.01）；硬膜外血肿组与硬膜下血肿组、脑挫裂伤组患者成活率差异有显著性（P0.01），硬膜下血肿组与脑挫裂伤组患者差异无显著性（P0.05）。 探讨 重型颅脑损伤脑疝患者瞳孔散大，是病情发展危重阶段，形成双侧瞳孔散大后死亡率极高，且时间愈长预后愈差。 重型颅脑损伤致脑疝瞳孔散大是颅脑损伤危重的显著性标记，重型颅脑损伤死亡的主要缘由是严峻的脑损伤口，颅内血肿，各种缘由延误治疗时机及各种并发症，发展到双侧瞳孔散大死亡率高达60%100%。由于我院近11年来
5、不断完善对重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大病人的治疗方案，降低了死亡率，提高生存率。实践证明，重型颅脑损伤致颅内高压，双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识复原不行逆的时间极限，双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能复原不行逆的时间极限，重型颅脑损伤限制比较困难，损伤导致的全身并发症更为危重，因此预后就更加危急。 但是少数患者双侧瞳孔散大持续时间短，或快速应用甘露醇速尿激素脱水后一侧瞳孔缩小，去大骨瓣减压血肿清除术刚好，采纳综合降颅压治疗措施，患者仍可能存活。因此，在驾驭手术指征的前提下，应做到：要争取病人醒悟时开颅；要立争在患者昏迷早期或脑疝初期进行手术；如无上述条件，必需争取在呼吸停止前手术，即使呼吸
6、停止也要快速气管插管，呼吸复苏后进行手术，硬膜外血肿引起瞳孔散大手术后效果较好，与硬膜下血肿、脑挫裂伤者相比成活率有显著差异（P0.01）。因此，硬膜外血肿引起脑疝瞳孔散大，无论一侧或双侧瞳孔散大，均应手术清除血肿，尽快降低颅内压力，多能挽回生命并复原意识。刚好检查、诊断、手术治疗是救治重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大的关键。当脑疝早期1，颅内压增高后，由于颅内各腔室压力不均衡，以推压某部分的脑组织向靠近的解剖间隙移位，移位的脑组织致使脚间池、环池、大脑大静脉池受压，闭塞了脑脊液循环，导致大脑大静脉扭曲乃至完全阻断，中脑随着疝发展而受压、移位和变形，并使整个脑干向下方和对方移位。首先由患侧脚间凹至海绵
7、窦的动眼神经受到牵拉和大脑后动脉的嵌压而出现麻痹，出现患侧瞳孔散大，继而中脑受压，使大脑脚锥体束纤维和中脑、桥脑交界处网状上行激烈系统受损，病人出现双侧瞳孔散大，进行性意识障碍改变。假如没有采纳刚好有效的措施，快速解除脑疝，不仅疝出的脑组织发生瘀血、坏死，严峻受压变形的脑干也将因穿支动脉的裂开、闭塞而引起继发性脑干实质出血、水肿和梗死，中枢系统衰竭而导致呼吸循环多个器官系统的衰竭，因此重型颅脑损伤脑疝病人的抢救要快速刚好。 本组结果说明重型颅脑损伤患者必需早诊断早治疗，对GCS记分低、CT显示有明显脑室受压、中线结构移位、环池封闭者，须急诊手术；并发脑疝患者，应抢在双侧瞳孔散大之前，刚好采纳综合性降颅压措施及尽快手术减压治疗，打断脑肿胀、颅内压增高的恶性循环，提高生存率，削减其病残率。如手术时脑肿胀严峻2，应去除大骨瓣充分减压，骨窗范围超过1个脑叶、跨越2块颅骨或6cm6cm以上，可将患侧对侧打开，使其脑组织充分减压，如脑挫裂伤清除失活挫灭的脑组织，达到内外减压的目的。 参考文献 1王忠诚.神经外科学.第2版.湖南科学技术出版社，1998，1：286-287. 2易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.第1版.人民卫生出版社，2000：33.