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建设工程项目地质灾害危险性评估报告备案申请表评估单位： （盖章）申请时间： 年 月 日地质灾害危险性评估报告备案申请表建设项目或规划区名 称评估级别用地范围及面积地理位置东经北纬建设或规 划单 位名称法人代表地址联 系 人项目名称电 话用地性质传 真评估单位名称法人代表地址联 系 人评估资质等级电 话编号传 真评估报告报告名称报告主编电话专 家 组审查时间专家组长评估单位对评估结论负责的承 诺本单位对评估报告所下结论负责。 评估单位名称（盖章） 年 月 日建设或规划单位按评估结论做好地质灾害防治工 作 的承 诺本单位承诺按照地质灾害危险性评估报告的建议和措施做好该建设项目的地灾灾害防治工作。 建设单位名称（盖章） 年 月 日是否为新增建设用地委托时间委托评估金额万申报资料1、地质灾害危险性评估报告（编号： ） （ ）份2、地质灾害危险性评估报告光盘（编号： ） （ ）份3、地质灾害危险性评估报告备案登记表（编号： ）（ ）份4、其他相关材料 （ ）份代办人手机职 务电话本表填报内容及提交的所有资料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引起的法律责任，概由我单位承担，与备案机关无关。申请单位名称（单位公章） 年 月 日 武汉市国土资源和规划局监制