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1、执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员（如家属和同事等）的系统询问而获取病 史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病 的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行 辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一局部疾病仅通过病史采集即可基 本确立诊断。假设想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的， 否那么可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。为了做好病史采集工作及确保病史资料的完 整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（
2、一）现病史1 .根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：（1）发病可能的病因和诱因。（2）根据主诉病症进行纵向询问。（3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随病症询问。2 .诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查工程和可能的检查结果。（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3 .一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了 解患者的一般情况。假设患者患病时间很短，甚至不超过1天，体重不会有变化者，可以 免询问体重变化情况，假设考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。（三）其他相关病史1 .有无药物过敏史。2 .与该
3、病有关的其他病史包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询间月经、婚育史等。【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉病症为重点，先由简易问题（通常 为开放性问诊）询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步友病者多为幼年起病，少有自发出血，常在损伤后出现血肿，只有男性发病。2.相关鉴别问诊（1）发病年龄和性别：男性患者自幼发病，应考虑遗传性出血性疾病，如血友病A和血 友病B.（2）出血伴以下病症或全身性疾病表现，对诊断和鉴别诊断有重要意义：1）伴有头晕、乏力、皮肤苍白、发热者要考虑再生障碍性贫血或白血病引起的继发性 血小板减少。2）伴有关
4、节痛、腹痛及血尿者见于过敏性紫瘢。3）伴严重感染致休克或伴发妊娠分娩时的广泛性出血，多考虑DIC所致。4）伴慢性肾功能不全、尿毒症表现，那么考虑主要为尿毒症致血小板功能缺陷所致。5）伴严重肝脏疾病表现，常提示为凝血因子合成减少所致。6）与骨髓增生性疾病并存，提示多有血小板功能缺陷。7）伴高球蛋白血症，多为异常球蛋白与凝血因子结合，降低其活性，且异常球蛋白包 被血小板也能致血小板功能缺陷等。（3）出血与用药的病史：许多出血与用药有关，应询问出血前有无应用药物史，何种药 物、剂量、频度。这样的出血常见于药物性血小板*成少性紫瘢、药物致血小板功能昇常 的出血（如阿司匹林）等。3 .诊疗经过问诊患病以
5、来曾进行过的检查及治疗，可以协助诊断和鉴别诊断。（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试 验、束臂试验和出凝血功能、血小板功能、肝肾功能检查及骨髓检查和活检等。检查结 果如何？治疗和用药情况，疗效如何？包括输血小板和凝血因子及应用糖皮质激素等的治疗疗 效情况。4 .患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史 五项，以了解全身一般情况、（二）相关既往及其他病史的问诊.既往有无出血倾向，如注意询问有无拔牙或创伤后出血不止的出血史，过去有无某些 血液病史（如再生障碍性贫血，急性白血病、特发性血小板减少性紫瘢）、严重肝肾疾 病史，有
6、无感染性疾病及特殊用药史：有无药物和食物过敏史。1 .个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。女性月经史注意月经量.家族 史中应注意询问有无类似患者，假设家系或近亲中有类似患者时，应想到有遗传性出血性 疾病家族史的可能。【例题】简要病史：男性，25岁,3天来发现双下肢皮肤对称性紫瘢门诊就诊。初步诊断：过敏性紫瘢。问诊内容如下：(一)现病史.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病病因或诱因：如有无感染(特别是上呼吸道感染)或进食鱼、虾、蛋等异性蛋白 食品及服用某些药物等。(2)皮肤紫瘢情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。除双下肢外，其他部 位皮肤出血情况如何。(3)伴随病症：有无关节
7、痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热鼻出血和牙龈 出血。(4)有无全身中毒病症，如全身乏力、疼痛、食欲减退等。1 .诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如到医院做血常规、尿常规、类常规和隐血试验 等检查，检查结果如何？(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物等治疗，假设用过，是哪些药物？ 疗效如何？2 . 一般情况近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。(二)其他相关病史.有无药物过敏史。1 .与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉病症问深、问透，然后再针对与 鉴别诊断相关的阳性或阴性病症进行
8、询问。如一位发热的患者，应以发热为询问的重点， 询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热 的特点，以确定热型，把发热问深、问透。然后再进行有助于鉴别诊断的横向询问，即 伴随病症询问，如：伴有寒战,见于肺炎球菌肺炎、败血症等;伴明显头痛，见于颅内感 染、颅内出血等;伴有胸痛，常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎等，伴有腹痛，可见于急性 细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎等：伴尿痛、尿频、尿急，见于尿路感染等。还 有一些伴随病症，不一一列举。（二）要紧密围绕病情询问在病史采集过程中，患者所谈的内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远，影响病史采 集效果。这里面有一个重要的问题
9、，就是医患沟通的技巧问题，这是能做到紧密围绕病 情询问的重要保证。（三）运用思维和判断在病史采集过程中，要不断将采集到的信息运用思维和联想，对 资料加以分析、综合和判断，逐步形成对患者可能的诊断意见，而不是单纯笔录的被动 过程。问诊过程一定要自始至终贯彻临床思维分析的原那么。（四）病史采集语言要通俗易懂，防止暗示性语言和逼问在病史采集过程中一定要用通 俗易懂的语言，防止使用患者不易懂的医学术语生硬地询问，如“鼻窦炎和里急后重 等，因为这些术语即使是对文化程度较高的患者来说，也难以理解，甚至被理解错误， 以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，导致诊断错误。在病史采集过程中，还应 防止使用暗示性
10、语言和逼问，假设使用暗示性语言和逼问，这样更会带来一个不准确的病 史资料，导致诊断错误。（五）注意病史采集过程中的态度医师必须对患者有高度的责任心和同情心，态度要和蔼可亲，耐心体贴，在病史采集一 开始就主动形成一种体贴入微及宽松和谐的气氛，这对顺利完成病史采集是非常重要的。 上述病史采集的内容和病史采集的技巧适用于所有病症、体征和疾病。关于病史采集的 具体内容将在下面分别予以介绍。一、发热【基本知识】(-)概述发热是指人的体温超过正常高限而言，是体温调节异常的结果。人的正常体 温是随测量部位不同而异，腋温为3637。口温为36.337.2。(：，肛温为36.537.7。以 正常人体温常可有变异
11、，一般上午体温较低，下午体温略高，但24小时内波动幅度不 超过1C;妇女排卵后体温较高，月经期体温较低：运动或进食后体温略高；老年人体温 略低。正常人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加和散热减少，体温超 过正常，那么出现发热。一般来说，发热是机体有较强反响能力的一种表现，发热本身可 以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但另一方面，发热可给人体带来不适 和危险，如常发生头痛、无力、全身酸痛，严重发热可因大量出汗而弓I!起脱水和电解 质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42以上可使一些酶的活力丧失， 使大脑皮质产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。(二)常见
12、病因发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。1 .感染性发热(1)急、慢性传染病(2)急慢性全身性或局灶性感染性疾病。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。2 .非感染性发热(1)风湿性疾病：风湿热;结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人 斯蒂尔(Still)病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。(2)恶性肿瘤：各种恶性实体瘤：血液系统恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、多发 性骨髓瘤等(3)无菌性组织坏死：内脏梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；大面积组织损 伤：如烧伤、大手术等。(4)内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象
13、)、嗜辂细胞瘤及严重脱 水等。(5)中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。(6)物理因素：如中暑、日射病、放射线病等。(7)变态反响：药物热：溶血：如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等(8)其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括：感染 后热：神经功能性低热(原发性低热)。(三)临床特点.发热的分度根据体温的高低不同，将发热分为如下四度：(1)低热：温度为37.338。(2)中等度热：温度为38.139鼠。(3)高热：温度为39.141。(4)超高热：温度为4HC以上。1 .发热的分期、常见热型及其临床意义自发病起发病可分为前驱期、体
14、温上升期、高热期和体温下降期。(1)前驱期：根据发热病因的不同，此期可持续数小时至数天不等，表现各异，多数为 全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。(2)体温上升期：有骤升和渐升之别，体温骤升者常伴有寒战，见于肺炎球菌肺炎和疟疾等；渐升者那么开始先呈低热，数天内上升到高热，见于伤寒等。(3)高热期：指发热的最高阶段，可见皮肤潮红而灼热，呼吸和心跳加速等。其持续时间随病因不同而异，如疟疾仅数小时，肺炎球菌肺炎为数天，而伤寒可达数周。其体温 曲线即热型亦因病因不同而异，不同的疾病有不同的特殊热型，但由于抗生素、肾上腺糖皮质激素和解热药的应用及个体的差异等原因，有时热型可不典型。常见的热型及其
15、临床后、义如下：1)稽留热：体温持续在3940以上达数天或数周，24小时内波动范圃不超过1C。见于 肺炎球菌肺炎和伤寒等。2)弛张热：因常见于败血症，故又称败血症热型，体温常在3TC以上，而波动幅度大,24 小时内波动范围达2P以上，但最低体温仍高于正常水平。除见于败血症外，还可见于 风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后，又骤 然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4）波状热：体温逐渐升高达39（或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又 逐渐上升，如此反复交替发作屡次。常见于布氏杆菌病。5）回
16、归热：体温骤升达39c以上，持线数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高， 持续数天后又骤降，如此反复发作。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。6）不规那么热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管炎等7）体温下降期：此期常表现为多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。体温在数小 时内降至正常为骤降，如间歇热型和回归热型，常见于疟疾、肺炎球菌肺炎和输血反响 等。体温在数天内降至正常为渐降，如波状热型，常见于伤寒、风湿热等。【病史采集要点】（一）现病史.针对发热本身的问诊（1）询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素：急性起病, 发热病程少于两周者为急性发热，主要由感染引
17、起；两周以上体温在38。（2以上的发热 为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；体温在38鼠以内 的非生理性发热，持续1个月以上者，称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能 性低热。（2）询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上所述 稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎等：驰张热见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性 炎症等；间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于疾病 回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规那么热见于结核病、风湿热、支气管炎等。但由 于抗生素、肾上腺糖皮质激素和解热药的应用及个体差异等，有时使热型变得不典型, 问
18、诊时应注意。1 .相关鉴别问诊（1）伴有寒战1 一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血反响、输液反响2)反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和 某些淋巴瘤。(2)伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫 血)、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。(3)伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。(4)伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性心 肌梗死时也可有发热伴胸痛。(5)伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋 巴结结核、肝脓
19、肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌 等。(6)伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎，急性膀胱炎，肾结核等。(7)伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋 体病等。(8)伴有皮疹：见于如下情况：1)发疹性传染病：发热与皮珍出现的时间常有固定关系：发热1天出现皮疼，见于水 痘；2天后出现皮疹，见于猩红热;3天后出现皮疹，见于天花;4天后出现皮疹，见于麻 疹;5天后出现皮疹，见于斑疹伤寒；6天后出现皮疹，见于伤寒。2)非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。(9)伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩
20、端螺旋体病、败血症和 其他严重感染、急性溶血等。3 .诊疗经过问诊(1)患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规、外周血 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色、胸部X线片或CT检查、腹部B型超声或CT检查、 肝肾功能检查、免疫学检查(包括ANA谱、免疫球蛋白、补体等)、骨髓检查、各种病 理学检查等，检查结果如何？(2)治疗和用药情况，疗效如何？包括各种抗生素洽疗的疗效和肾上腺糖皮质激素或免 疫抑制剂的治疗疗效等。4 .患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史 五项，以了解全身一般情况。(二)相关既往及其他病史的问诊.既往有无结核病、肝炎、
21、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有 无药物和食物过敏史；有无外伤、手术史。1 .有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史.2 .爱人健康状况，女性月经、婚育情况，有无流产史等。3 .有无相关遗传性疾病家族史。【例题1】简要病史：女性，25岁,2天来高热伴尿痛来急诊就诊。初步诊断：急性尿路感染。问诊内容如下：(一)现病史.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如妇女卫生状况差及劳累等。(2)体温升高和变化情况，有无寒战。(3)尿痛的性质(烧灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系，是否伴尿频、尿急和排尿困难。(4)尿的颜色变化(如出现血尿或混浊状脓尿)。(5)有无腰痛。1 .
22、诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如到医院做尿常规、血常规、尿细菌学检查和肾 脏B超检查等，检查结果如何？(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用过抗生素洽疗，假设用过，是哪些抗生素？ 疗效如何？2 .一般情况：近期饮食、睡眠、大便和体重变化情况。(二)其他相关病史.有无药物过敏史。1 .与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病病史或服用 免疫抑制药物史，月经和婚育史及不洁性交史等。【例题2】简要病史：男性，52岁，2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。初步诊断：右下肢丹毒。问诊内容如下：(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如有无足癣
23、、皮肤局部破损等。(2)体温升高和变化情况，有无寒战。(3)右下肢皮肤红、痛的特点，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛 性质，对行走和右下肢活动有无影响。(4)有无全身中毒病症，如全身乏力、疼痛、食欲滋退等，2、诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等，检查结果如何？(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用过抗生素治疗，假设用过，是哪些抗生素？ 疗效如何？3.一般情况近期大便、小便、睡眠和体重变化情况。(二)其他相关病史1有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或 服用免疫抑制药物史等。
24、二、皮肤黏膜出血【基本知识】(一)概述皮肤黏膜出血是因机体止血或凝血功能障碍，导致全身或局部皮肤黏膜自发 性出血或损伤后难以止血。表现为流出的血液瘀积在皮肤黏膜下，形成红色或暗红色瘀 点或瘀斑，压之不褪色。视出血面积大小可分为出血点、紫瘢和瘀斑：出血直径在2mm以 内者为出血点或瘀点：25mm为紫瘢；5mm以上为瘀斑，局部有隆起且有波动感者为 血肿。(二)常见病因.血管壁异常(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病、爱-唐综合征。(2)各种病症性非血小板减少性紫瘢：如过敏性紫瘢、单纯性紫瘢、老年性紫瘢及机械性紫瘢等(3)严重的感染、慢性肝肾疾病、某些化学物质和药物中毒及维生素C缺乏所致的
25、坏血 病等。1 .血小板异常(1)血小板数量异常1)血小板减少：生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等： 破坏过多：如特发性血小板减少性紫瘢、药物所致免疫性血小板减少性紫瘢、系统性红 斑狼疮、脾功能亢进：消耗过多：如血栓性血小板诚少性紫瘢、弥散性血管内凝血(DIC)o 2)血小板增名：原发性：如原发性血小板增多症：继发性：如继发于慢性粒细胞 白血病、脾切除术后、感染、创伤等。此类疾病增多的血小板常伴功能异常。(2)血小板功能异常，主要见于遗传性的血小板无力症、血小板病以及继发于药物、慢 性肝肾疾病，异常球蛋白血症等，.凝血功能异常(1)遗传性：由友病、血管性血友病、低纤维蛋白原
26、血症、低凝血酶原血症等。(2)获得性：严重的肝肾疾病、维生素K缺乏症、抗凝血药物治疗过量、DIC所致的消 耗性凝血因子缺乏和继发性纤溶亢进等。(三)临床特点除有引起皮肤黏膜出血常见原发病的临床特点外，临床出血特点如下：1 .血管壁异常引起出血的临床特点(多表现为皮肤出血点、紫瘢或淤斑，常分布在四肢、 手足的皮肤，.血小板数量或功能异常引起出血的临床特点为皮肤出血点、紫瘢、瘀斑同时存在， 并常伴有鼻出血、牙龈出血、尿血、便血或黑便、女性月经量多等，严重时可有颅内出 血。2 .凝血功能异常引起出血的临床特点常为迟发性出血，表现为皮肤出血点、紫瘢或瘀斑 的较少见，主要表现为内脏、肌肉出血或软组织血肿，并可有关节腔出血【病史采集要点】(一)现病史1.针对出血问诊皮肤黏膜出血发生的时间、部位、缓急、自发物或损伤后、有无诱因及 伴发其他脏器的出血。如过敏性紫瘢多有过敏史或上呼吸道感染史，紫瘢呈对称性，以 双下肢多见，累及肾脏时可有血尿：单纯性紫瘢为偶发四肢紫瘢或瘀斑，且多见于女性 患者;除皮肤黏膜出血外伴有内脏出血时多为血小板减少性紫瘢及弥散性血管内凝血;血