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1、嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会第一页，讲稿共三十一页哦v患者，女，患者，女，37岁，体重岁，体重42kg，因，因“头痛头痛2月月”入院。入院。查体：查体：HR:95次次/min,BP：165/105mmHg，B超、超、CT、MRI示：右肾上腺占位性病变，大小约示：右肾上腺占位性病变，大小约4.4cm5.81cm5.5cm，腔静脉受压；左肾上腺，腔静脉受压；左肾上腺占位性病变，大小约占位性病变，大小约1.8cm2.5cm，边界清楚。，边界清楚。定位诊断为：双侧嗜铬细胞瘤，定位诊断为：双侧嗜铬细胞瘤，ECG示：示：L-G-L综合综合征。血糖：征。血糖：9.29mmol/L，果
2、糖：，果糖：3.07mmol/L，基，基础代谢率高，其余检查正常，临床诊断：双侧嗜铬细胞础代谢率高，其余检查正常，临床诊断：双侧嗜铬细胞瘤。瘤。第二页，讲稿共三十一页哦v围手术期的准备围手术期的准备v口服长效口服长效-阻滞剂及阻滞剂及-阻滞剂阻滞剂3w后控制后控制HR：80次次/分，分，BP：120/70mmhg，其间行补液扩，其间行补液扩容，小量输血治疗，术前晚上服安定片，术晨继服长效容，小量输血治疗，术前晚上服安定片，术晨继服长效-阻滞剂。阻滞剂。第三页，讲稿共三十一页哦麻醉过程 v入室后于监测入室后于监测ECG、spo2、HR、无创血压、无创血压、右足背动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺测、右
3、足背动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺测CVP并输液并输液，置尿管监测尿量。咪唑安定、丙泊酚、罗库溴胺、，置尿管监测尿量。咪唑安定、丙泊酚、罗库溴胺、依托咪酯、酚妥拉明、舒芬太尼依次静注诱导插管。依托咪酯、酚妥拉明、舒芬太尼依次静注诱导插管。插管前插管前BP：140-150/90-97mmhg，HR：120次次/分，插管后静注舒芬太尼、美托洛尔控制分，插管后静注舒芬太尼、美托洛尔控制HR：80次次/分，分，BP：130-150/80-112mmhg，术中用，术中用丙泊酚、罗库溴胺及七氟烷吸入维持麻醉。术中探丙泊酚、罗库溴胺及七氟烷吸入维持麻醉。术中探查右侧嗜铬细胞瘤时，查右侧嗜铬细胞瘤时，BP突升突
4、升250/115mmhg左左右，立即给酚妥拉明、泵硝普钠，加深麻醉、控制输液。右，立即给酚妥拉明、泵硝普钠，加深麻醉、控制输液。第四页，讲稿共三十一页哦v 右嗜铬细胞瘤切除后右嗜铬细胞瘤切除后BP降至降至67/42mmhg左右，随左右，随即停泵硝普钠、泵入去甲肾上腺素，减浅麻醉，加快输即停泵硝普钠、泵入去甲肾上腺素，减浅麻醉，加快输液，液，BP：130-150/80-105mmhg.探查左侧嗜铬探查左侧嗜铬细胞瘤时，细胞瘤时，BP再次升至再次升至210/140mmhg左右。立即左右。立即停用去甲肾，静注酚妥拉明，泵入硝普钠加深麻醉、控停用去甲肾，静注酚妥拉明，泵入硝普钠加深麻醉、控制输液。左侧
5、嗜铬细胞瘤切除后制输液。左侧嗜铬细胞瘤切除后BP再降至再降至75-78/52-55mmhg，立即停泵硝普钠、泵入去甲肾，立即停泵硝普钠、泵入去甲肾，减浅麻醉，加快输液，使用麻黄碱、多巴胺升压，补充氢减浅麻醉，加快输液，使用麻黄碱、多巴胺升压，补充氢化可的松，化可的松，BP;145/103mmhg左右。术中间间断测左右。术中间间断测CVP：11-13cmH2O,术毕颈外静脉充盈，给速尿术毕颈外静脉充盈，给速尿10mg静注。静注。第五页，讲稿共三十一页哦v手术历时手术历时2个半小时，出血个半小时，出血400ml,输血输血400ml,胶胶体体2000ml,晶体晶体3500ml,尿量尿量3000ml.
6、术毕患者术毕患者清醒，氧合良好，拔气管导管，清醒，氧合良好，拔气管导管，HR：95次次/分，分，BP：145/102mmhg,停泵去甲肾。送回病房。术后继停泵去甲肾。送回病房。术后继续补液扩容，补充氢化可的松，继服心得安片，对症支持续补液扩容，补充氢化可的松，继服心得安片，对症支持治疗。治疗。BP：100-145/65-102mmhg,HR:78-120次次/分，术后分，术后15天痊愈出院。天痊愈出院。第六页，讲稿共三十一页哦麻醉体会麻醉体会 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型瘤，分为有功
7、能型和无功能型 嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不足嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不足10 可见于任何年龄，好发年龄为可见于任何年龄，好发年龄为4050岁，女性略高于岁，女性略高于男性男性 无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围组织才被发现组织才被发现第七页，讲稿共三十一页哦 病情常十分凶险病情常十分凶险 围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉
8、技术以及术中中管理和判断能力管理和判断能力 第八页，讲稿共三十一页哦病理生理学改变病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例 嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系 统的调统的调节节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高2050倍倍，甚至高达，甚至高达140倍。其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾倍。其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及少量多巴胺
9、，其中去甲肾上腺素与肾上腺素上腺素，以及少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为之比为80：20，与正常分泌之比相反。，与正常分泌之比相反。第九页，讲稿共三十一页哦高血压高血压v是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状v可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重上阵发性加重v 5060的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；阵发性加重；4050%的病人为阵发性高血压，的病人为阵发性高血压，其血其血压升高的程度往往较严重。压升高的程度往往较
10、严重。第十页，讲稿共三十一页哦高血压高血压v 病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作v三联症：三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的作时最常见的v 部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。第十一页，讲稿共三十一页哦代谢紊乱代谢紊乱v
11、大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量糖耐量降低和出现降低和出现尿糖尿糖v脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少数发生恶液质，少数发生恶液质v可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如基础代可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。发作时伴有大汗、肌颤或发热。第十二页，讲稿共三十一页哦
12、心脏病变心脏病变v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌同时也直接损害心肌v心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺儿茶酚胺心肌病心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿，严重时可发生左心衰竭和肺水肿v心电图及心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、ST段段T波改变，或心动过速等波改变，或心动过速等v眼底血管呈高血压病变，视力下降眼底血管呈高血压
13、病变，视力下降v病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全。病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全。第十三页，讲稿共三十一页哦麻醉及手术前的评估及准备麻醉及手术前的评估及准备v术前准备非常重要：术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%v 对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进行相关疾病的对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进行相关疾病的治疗和扩容准备治疗和扩容准备v有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于“静止状态静止状态”，不分泌或少量，不分泌或少量分泌激素，麻醉和
14、手术等应激状态下可诱发高血压危分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视象或休克状态，应更加重视 第十四页，讲稿共三十一页哦（一）病情评估（一）病情评估v 正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动v术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主腺素为主v 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊必要时
15、进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位断及定位v 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标准导连心对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。第十五页，讲稿共三十一页哦（二）术前病情的控制（二）术前病情的控制v 肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能受体阻滞剂和 肾上腺素能受体阻滞剂应用肾上腺素能受体阻滞剂应用v纠正低血容量纠正低血容量第十六页，讲稿共三十一页哦麻醉前用药麻醉前用药M术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱药及东莨菪碱M阿
16、托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 第十七页，讲稿共三十一页哦麻醉方法的选择麻醉方法的选择M硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动M目前主张以全麻为首选目前主张以全麻为首选 M肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这
17、肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 第十八页，讲稿共三十一页哦全麻诱导全麻诱导M容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血流动力学影响较小的药度的麻醉，并注意选择对血流动力学影响较小的药物物M在麻醉前完成有创动脉监测在麻醉前完成有创动脉监测第十九页，讲稿共三
18、十一页哦麻醉药物选择麻醉药物选择M硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导导M静注芬太尼静注芬太尼25 g/kg达到一定的麻醉深度达到一定的麻醉深度M气管插管前可静注利多卡因气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应M依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 第二十页，讲稿共三十一页哦肌松药的选择肌松药的选择M维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药
19、理想的肌松药M阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人M琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放肌颤诱发儿茶酚胺释放 第二十一页，讲稿共三十一页哦麻醉中的监测麻醉中的监测M危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后运阻断后
20、M除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成第二十二页，讲稿共三十一页哦M如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管置入漂浮导管(SwanGanz管管)测定肺动脉压、肺楔压，测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能能准确地反映左心功能M术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二术中呼吸管理：防止发生缺
21、氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 第二十三页，讲稿共三十一页哦高血压危象的处理高血压危象的处理M阵发性或持续性血压增高超过阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续以上，持续lmin即可称为高血压危象即可称为高血压危象M常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时M并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速并发症：如脑出血、心衰等，心电图
22、出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡至死亡M麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术。待血压平稳后再通知外科医生开始手术 第二十四页，讲稿共三十一页哦低血压的处理低血压的处理M原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用 或或 受体阻受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血
23、压M应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用 或或 受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容量量M结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭功能衰竭M应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是
24、双侧肾上腺切除尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平，使血压恢复正常水平 第二十五页，讲稿共三十一页哦呼吸管理呼吸管理M围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加M手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理术后注意观察，及时处理 第二十六页，讲稿共三十一页哦麻醉恢复期的管理要点麻醉恢复期的管理要点M主要有高血压、低血压和低血糖主要有高血压、低血压和低血糖M应继续严密观察血流动力学
25、变化，及时处理，维持应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳循环平稳M如果病人病情不稳定，应送如果病人病情不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人情况监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖 第二十七页，讲稿共三十一页哦术后高血压术后高血压M大约有大约有50的病人术后仍有高血压，可持续的病人术后仍有高血压，可持续72h以上以上M原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等氧化碳蓄积等
26、M处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 第二十八页，讲稿共三十一页哦术后低血压术后低血压M是病人术后早期死亡的主要原因是病人术后早期死亡的主要原因M主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低感性减低M处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定学相对稳定 第二十九页，讲稿共三十一
27、页哦术后低血糖术后低血糖M许多病人在术后早期出现低血糖许多病人在术后早期出现低血糖M原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛胰岛-细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖低血糖M有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体糖液体 第三十页，讲稿共三十一页哦 v本例体会须做好：本例体会须做好：1a良好的术前准备，术前应用肾良好的术前准备，术前应用肾上腺素能阻滞剂控制高血压，心动过速或心律失常上腺素能阻滞剂控制高血压，心动过速或心律失常，扩张血管，纠正血容量，防止麻醉诱导，手术刺，扩张血管，纠正血容量，防止麻醉诱导，手术刺激时发生高血压危象，预防肿瘤切除后的低血压，激时发生高血压危象，预防肿瘤切除后的低血压，使循环系统功能维持稳定。使循环系统功能维持稳定。b纠正血容量，防止肿瘤纠正血容量，防止肿瘤切除后，因儿茶酚胺释放量骤降血管扩张而发生低切除后，因儿茶酚胺释放量骤降血管扩张而发生低血压和休克血压和休克.c术前用药。术前用药。第三十一页，讲稿共三十一页哦