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1、关于呼吸机相关性肺炎金第一页，讲稿共四十页哦概述概述使用气管插管机械通气使用气管插管机械通气48487272小时后发生的肺部小时后发生的肺部感染。感染。对于那些因肺部感染需要进行气管插管和机械通气的对于那些因肺部感染需要进行气管插管和机械通气的HAPHAP其诊疗也同样参照其诊疗也同样参照VAPVAP的处理。的处理。发病率占发病率占HAPHAP近三分之一，占所有插管患者的近三分之一，占所有插管患者的9 927%27%，死亡率约为死亡率约为15%15%50%50%。可明显延长患者的住院时间并导致严重的并发症。可明显延长患者的住院时间并导致严重的并发症。发热、中性粒细胞变化、脓痰是发热、中性粒细胞变
2、化、脓痰是VAPVAP三大临床症状三大临床症状第二页，讲稿共四十页哦第三页，讲稿共四十页哦第四页，讲稿共四十页哦发生发生VAPVAP的危险因素的危险因素年龄60岁严重疾病(APACHE II score 16)急性或慢性肺部疾病镇静剂过量肠外营养重度烧伤仰卧位Glasgow 昏迷评分20 mm Hg不断吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第九页，讲稿共四十页哦n半卧位(30-45)n优选肠道内营养ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可修正的危险因
3、素第十页，讲稿共四十页哦第十一页，讲稿共四十页哦Craven,D.E.Chest 2006;130:251-260VAP pathogenesis:risk factors for colonization,entry into the lower airway,and interactions between the invaders and host defenses that will decide between colonization of VAP第十二页，讲稿共四十页哦VAP发病机制病原菌侵入方式病原菌侵入方式口咽部定植菌的口咽部定植菌的“误吸误吸”胃腔内细菌的逆行胃腔内细菌的逆
4、行连接管道与加湿器污染连接管道与加湿器污染气管导管细菌粘附，气管导管细菌粘附，吸痰管及吸痰操作的污染吸痰管及吸痰操作的污染少数患者可由血行播散而引起少数患者可由血行播散而引起 第十三页，讲稿共四十页哦VAP发病机制细菌定植的影响因素菌定植的影响因素细菌因素细菌因素 鞭毛，荚膜或产生弹力酶等鞭毛，荚膜或产生弹力酶等宿主细胞因素宿主细胞因素 表面蛋白和多糖，表面蛋白和多糖，-防御素防御素-2-2（beta-defensin-2,BD-2beta-defensin-2,BD-2）广泛存在于呼吸道粘膜上皮组织中，其功能的失活与病原广泛存在于呼吸道粘膜上皮组织中，其功能的失活与病原微生物定植、集落于粘膜
5、上皮而导致严重的感染关系密切；微生物定植、集落于粘膜上皮而导致严重的感染关系密切；长时间正压机械通气可引起长时间正压机械通气可引起-防御素防御素-2-2基因和蛋白质表达基因和蛋白质表达上调水平的显著性下降，从而发生上调水平的显著性下降，从而发生VAPVAP。环境因素环境因素 PHPH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白值和呼吸道分泌物中的粘蛋白第十四页，讲稿共四十页哦第十五页，讲稿共四十页哦VAP的诊断详细的病史询问的仔细的体格检查仍然是诊断VAP的基础。所有患者都必须做胸部X线检查，其对病情进展、严重程度、有无空腔和胸水判断有帮助，如有新的、或进展病灶加上临床表现中的两条则有助于VAP的诊断。气管支气
6、管的脓性分泌物是判断VAP的指征，但气管内经常有细菌定植，单纯只是有细菌培养结果而无相应临床症状并不能作为VAP诊断或治疗的依据。所有怀疑VAP的患者都必须做血培养，有条件者可做BAL和PSB取标本。第十六页，讲稿共四十页哦NNIS有关HAP诊断标准影像学：二次以上系列胸部X线检查有新的病灶、或原有病灶进展、或有空洞形成、或有肺不张，对于那些没有心血管基础疾病的患者出现一次如上影像学改变者。临床表现：至少具备如下表现之一 1.体温38C，无其它原因解释者，2.WBC 计数 70岁，伴有精神意识障碍而无其它原因解释者。至少具备下列条件中的两条：1.最近出现咳脓痰，或痰性状发生改变，或呼吸道分泌物
7、明显增多需要吸引器，2.最近出现的咳嗽和气急加重，心率加快，3.出现罗音或支气管呼吸音，4.血气分析结果加重需要增加吸氧量，加强压力支持。微生物学（选择性）一次细菌培养阳性：血（与其它感染部位无关）、胸水、BAL或PSB定量培养，BAL细胞涂片5%的细胞内可见有细菌。第十七页，讲稿共四十页哦CPIS肺炎诊断评分参数参数0分分1分分2分分体温白细胞计数分泌物吸氧分数胸部影像学检查CRP微生物检查 36.138.44,00011,000没有240,或ARDS没有肺部阴影没有或轻度生长38.538.911,000有，非脓性散在或片状阴影24小时内增加50mg/l,100mg/l第十八页，讲稿共四十页
8、哦NNIS和CPIS在VAP中的应用价值Miller et al观察292外伤后气管插管机械通气患者比较NNIS与BAL细菌培养对照，以BAL为标准发现NNIS的敏感性为84%，特异性为69%，而CPIS在诊断VAP时同样遇到准确性和重复性的问题，Febregas N等将组织学与CPIS进行对照分析，发现在HAP中其敏感性为77%，特异性为42%，但在VAP中其敏感性和特异性均较低。Singh等认为如连续三天CPIS都低于6分则可提示不需要继续使用经验性抗生素治疗。第十九页，讲稿共四十页哦VAP的病原学诊断VAP的病原学诊断非常困难，取材主要来源于气道吸取分泌物、BAL、PSB和血液，血培养的
9、敏感性不到25%，有时即使是阳性还有可能是肺外感染，气管吸痰直接革兰氏染色可提供最初经验性治疗的依据，如染色阴性、最近72小时内未更换抗生素则VAP的可能性较小，BAL取材培养的敏感性为73%18%，特异性为82%19%，PSB的敏感性为89%6%，敏感性为94%5%。第二十页，讲稿共四十页哦HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:n支气管镜保护性毛刷标本(103 CFU/ml)n支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)n气管内吸引物(106 CFU/ml)抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann
10、 Intern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195S第二十一页，讲稿共四十页哦第二十二页，讲稿共四十页哦第二十三页，讲稿共四十页哦第二十四页，讲稿共四十页哦HAP、VAP及HCAP出现耐多药病原体的危险因素ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388第二十五页，讲稿共四十页哦VAPVAP的临床分类的临床分类早发性早发性VAPVAP：使用呼吸机使用呼吸机9696小时内发生的肺炎小时内发生的肺炎晚发性晚发性VAPVAP：使用呼吸机超过使用呼吸机超过9696小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎第二十六页，讲稿共四十
11、页哦病原体病原体发生率发生率肺炎链球菌肺炎链球菌5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5 days)HAP或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第三十页，讲稿共四十页哦Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd.Hunter,J D Postgrad Med J 2006;82:172-178 A simplified strategy for the management of suspected VAP Torres et al.第三十
12、一页，讲稿共四十页哦Porzecanski,I.et al.Chest 2006;130:597-604VAP treatment algorithm第三十二页，讲稿共四十页哦第三十三页，讲稿共四十页哦第三十四页，讲稿共四十页哦第三十五页，讲稿共四十页哦第三十六页，讲稿共四十页哦Craven,D.E.Chest 2006;130:251-260Multidisciplinary prevention team is recommended to implement evidence-based guidelines for VAP prevention into routine clinica
13、l practice第三十七页，讲稿共四十页哦Craven,D.E.Chest 2006;130:251-260Summary of the agenda for VAP prevention第三十八页，讲稿共四十页哦Craven,D.E.Chest 2006;130:251-260VAP prevention program outcomes and targeted areas for intervention and risk reduction and improve patient outcomes第三十九页，讲稿共四十页哦2022-9-6感谢大家观看感谢大家观看第四十页，讲稿共四十页哦