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1、关于抗生素使用的基础临床关于抗生素使用的基础临床现在学习的是第1页，共51页临床常用抗细菌药物临床常用抗细菌药物5.其它其它现在学习的是第2页，共51页1.1.青霉素类青霉素类2.2.头孢菌素类头孢菌素类3.3.非典型非典型-内酰胺类内酰胺类现在学习的是第3页，共51页1.1.青霉素青霉素G(G(天然天然)2.2.半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素3.3.复合青霉素复合青霉素现在学习的是第4页，共51页青霉素青霉素G G 主要使用在链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺主要使用在链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌
2、及许旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药现在学习的是第5页，共51页半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）现在学习的是第6页，共51页阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强现在学习的是第7页，共51页替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它
3、G G-菌作菌作用强于阿莫西林用强于阿莫西林阿洛西林：对阿洛西林：对G G+，G G-及部分厌氧菌均有良好抗菌及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强抗菌活性较强现在学习的是第8页，共51页1.1.一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素2.2.半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂现在学习的是第9页，共51页头孢菌素头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉
4、定二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克罗三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗现在学习的是第10页，共51页一代头孢菌素一代头孢菌素对对G G+菌（除菌（除VREVRE、MRSAMRSA外）有良好作用外）有良好作用对对G G-菌作用差菌作用差对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差半衰期短、不易透过血脑屏障半衰期短、不易透过血脑屏障有一定肾毒性有一定肾毒性现在学习的是第11页，共51页二代头孢菌素二代头孢菌素兼顾兼顾G G+及及G G-菌菌对对-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加半衰期较短，无显著肾毒性半衰期较短，无显著肾毒
5、性现在学习的是第12页，共51页三代头孢菌素三代头孢菌素对对G-菌作用强对对G+作用大多较差对对-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性现在学习的是第13页，共51页细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强对球菌作用增强现在学习的是第14页，共51页其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。氨曲南头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染 头孢西丁、头孢美
6、唑 氧头孢类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢现在学习的是第15页，共51页-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项1.1.半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，小时，为时间依赖性，需分次给药为时间依赖性，需分次给药2.2.溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白 形成青霉噻唑蛋白与形成青霉噻唑蛋白与IgEIgE结合导致过敏性休克）结合导致过敏性休克）3.3.存在交叉过敏存在交叉过敏现在学习的是第16页，共51页对对G G+，G G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的菌均有较强的作
7、用，对厌氧菌也有一定的作用，可作为二线抗结核药物作用，可作为二线抗结核药物诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星浓度依赖性浓度依赖性,18,18岁以下禁用岁以下禁用现在学习的是第17页，共51页现在学习的是第18页，共51页1.1.对对G G-菌有强效，抗结核菌有强效，抗结核2.2.对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效3.3.对厌氧菌无效对厌氧菌无效4.现在学习的是第19页，共51页其它其它夫西地酸：二线抗球菌药夫西地酸：二线抗球菌药万古霉素（去甲万古霉素）：对万古霉素
8、（去甲万古霉素）：对G G+菌有强效，对菌有强效，对G G-菌无效菌无效替考拉宁：糖肽类抗生素，半衰期长（替考拉宁：糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于，一天一次给药，仅用于G G+菌感染菌感染MRSAMRSA利奈唑胺：多肽类抗生素，用于利奈唑胺：多肽类抗生素，用于MRSAMRSA、VREVRE现在学习的是第20页，共51页肺炎常见致病菌一、社区获得性感染（CAP）二、院内获得性感染（HAP）三兄弟：肺炎球菌PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等球菌：MRSA、CoNS、VRE
9、现在学习的是第21页，共51页绿脓杆菌药物的选择绿脓杆菌药物的选择(联合联合)1.哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦2.头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3.头孢他定头孢他定4.碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）5.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）6.氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）7.多粘菌素多粘菌素:可利斯安可利斯安8.阿奇霉素阿奇霉素:辅助作用辅助作用现在学习的是第22页，共51页抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理1.干扰细菌细胞壁的合成 2.损伤细菌细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌
10、核酸的合成 5.抑制细菌叶酸代谢 现在学习的是第23页，共51页干干扰扰细细胞胞壁壁合合成成 影影响响细细胞胞膜膜 抑抑制制蛋蛋白白质质合合成成 干干扰扰核核酸酸合合成成 干干扰扰叶叶酸酸合合成成 -内内酰酰胺胺类类 丙丙性性霉霉素素 B B 氨氨基基糖糖甙甙类类 利利福福平平 磺磺胺胺药药 磷磷霉霉素素 制制霉霉菌菌素素 四四环环素素类类 灰灰黄黄霉霉素素 T TM MP P 万万古古霉霉素素 咪咪康康唑唑 氯氯霉霉素素 喹喹诺诺酮酮 环环丝丝氨氨酸酸 多多粘粘菌菌素素 E E 大大环环内内脂脂类类 杆杆菌菌肽肽 多多粘粘菌菌素素 B B 林林可可霉霉素素 现在学习的是第24页，共51页抗菌
11、药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理1.细菌细胞壁通透性下降 2.细菌细胞上抗生素靶位改变 3.产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素 4.细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 5.外膜蛋白通道发生改变 6.在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 7.排泄力提高，又称外排泵现象现在学习的是第25页，共51页ESBL：超广谱内酰胺酶 三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧链来对抗导致早期链来对抗导致早期 内酰胺类抗菌素耐药的内酰胺类抗菌素耐药的 内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与 内内酰胺酶的活性部位结合，将它们称为酰胺酶的活性
12、部位结合，将它们称为“超广谱超广谱 内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素”，所以把能水解这些，所以把能水解这些“超广谱超广谱 内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素”的的 内酰胺酶叫作内酰胺酶叫作“超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶”现在学习的是第26页，共51页-内酰胺环结构图现在学习的是第27页，共51页-内酰胺环结构图现在学习的是第28页，共51页治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择1.-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂2.头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）3.碳青霉烯类抗生素（首选）4.第四代头孢菌素不推荐使用5.非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药现在学习的是第29
13、页，共51页AmpC-内酰胺酶现在学习的是第30页，共51页-内酰胺抗生素对诱导性AmpC酶的诱导能力现在学习的是第31页，共51页产AmpC酶细菌感染的抗生素选择第四代头孢菌素第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非对其敏感的非-内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹诺酮类），诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药但也可能通过其他机制产生耐药现在学习的是第32页，共51页SSBLs=AmpC+ESBLsSSBLs=AmpC+ESBLs现在学习的是第33页，共51页抗生素使用实例1 患者，男，15岁 因“发热伴咳嗽2天”于当地医院就诊，门诊行胸片提示肺部感染
14、，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予“青霉素”，“头孢一代”，“头孢二代”，“头孢三代”抗感染治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，血象仍高。转上级医院。现在学习的是第34页，共51页*该患者应考虑哪一类病原体感染？*为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，患者的体温仍然不能下降？*若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？*针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？问题现在学习的是第35页，共51页抗生素使用的基础临床（二）现在学习的是第36页，共51页临床常用抗真菌药物临床常用抗真菌药物现在学习的是第37页，共51页可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性，导致细胞
15、内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。作用机制现在学习的是第38页，共51页作用机制抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。氟康唑伊曲康唑伏立康唑现在学习的是第39页，共51页作用机制卡泊芬净米卡芬净能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份(1，3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在(1,3)-D-葡聚糖。现在学习的是第40页，共51页常用抗真菌药物的覆盖面现在学习的是第41页，共51页临床常见的真菌主要有：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、
16、肺孢子菌(卡氏肺囊虫)现在学习的是第42页，共51页白念现在学习的是第43页，共51页曲霉现在学习的是第44页，共51页烟曲黄曲现在学习的是第45页，共51页隐球菌毛霉现在学习的是第46页，共51页侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断宿主因素 粒缺 10 d 体温 38并伴有以下情况之一：两个月内持续的中性粒细胞减少 10d 应用激素3周以上 一个月内接受免疫抑制剂治疗 有慢性基础病,长期住ICU,长期机械通气,体内 留置导管,全胃肠外营养,长期广谱抗生素治疗 侵袭性真菌感染病史 GVHD AIDS 现在学习的是第47页，共51页临床特征主要特征:侵袭性肺曲霉感染CT特征:早期出现胸膜下密度增
17、高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 肺孢子菌肺炎CT特征:两肺毛玻璃样肺间质病变征，伴有低氧血症。次要特征:(1)肺部感染的症状和体征(2)影像学出现新的肺部浸润影(3)持续发热4d，积极的抗细菌治疗无效现在学习的是第48页，共51页现在学习的是第49页，共51页微生物学检查 痰直接镜检发现菌丝，真菌培养2次(+)(包括曲霉属、镰刀霉属、毛霉菌)BALF直接镜检发现菌丝，真菌培养(+)痰或BALF直接镜检或培养隐球菌(+)痰或BALF发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血GM（半乳甘露聚糖抗原）试验(+)2次（曲霉）血G（1,3-D-葡聚糖）试验(+)2次（毛霉、隐球菌无效）血、胸水隐球菌抗原(+）现在学习的是第50页，共51页感谢大家观看现在学习的是第51页，共51页