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1、关于急性中毒的急救关于急性中毒的急救措施措施现在学习的是第1页，共39页 急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒现在学习的是第2页，共39页急性一氧化碳中毒特点及病因v是无色、无味、不溶于水的气体是无色、无味、不溶于水的气体v环境通风不良或防护不当环境通风不良或防护不当v 人体吸入人体吸入COCO超过超过0.01%0.01%有中毒的危险有中毒的危险v 因火灾、煤炉、车库内汽车运转引起因火灾、煤炉、车库内汽车运转引起v使机体、器官、组织发生急性缺氧使机体、器官、组织发生急性缺氧v早期：头疼、乏力、流感样症状早期：头疼、乏力、流感样症状v 如全家发病，须了解有无宠物死亡如全家发病，须了解有无宠物死亡现在
2、学习的是第3页，共39页中毒机制中毒机制COCO中毒主要引起组织缺氧：中毒主要引起组织缺氧：COCO与与HbHb的亲和力比氧大的亲和力比氧大240240倍，但离解是氧的倍，但离解是氧的1/36001/3600中枢神经系统对缺氧最敏感中枢神经系统对缺氧最敏感出现脑水肿出现脑水肿CO人体CO与Hb结合COHb现在学习的是第4页，共39页急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒原因原因现在学习的是第5页，共39页v 有造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟等，且缺乏良有造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟等，且缺乏良好的通风设备。好的通风设备。v有头痛、恶心、呕吐、全身无力、昏厥等症状，重者有头痛、恶心、呕吐
3、、全身无力、昏厥等症状，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。昏迷、抽搐，甚至死亡。v有条件可做血液碳氧血红蛋白测定有条件可做血液碳氧血红蛋白测定一氧化碳中毒病史现在学习的是第6页，共39页急性一氧化碳中毒临床表现急性一氧化碳中毒临床表现v轻度中毒轻度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度血液中碳氧血红蛋白浓度10%20%10%20%，病人感觉头晕、，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失症状很快减轻、消失v中度中毒中度中毒
4、 血液中碳氧血红蛋白浓度血液中碳氧血红蛋白浓度30%40%30%40%，除上述症状，除上述症状外外,面色口唇呈现樱红色尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮面色口唇呈现樱红色尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，感觉睡不醒、困倦乏力，如能及时识别，肤苍白、意识模糊，感觉睡不醒、困倦乏力，如能及时识别，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症现在学习的是第7页，共39页急性一氧化碳中毒临床表现v重度中毒重度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度血液中碳氧血红蛋白浓度50%50%，意外情况下，意外情况下，特别是在夜间睡眠中引起中毒。发现时多已神志不清特别是在
5、夜间睡眠中引起中毒。发现时多已神志不清或深昏迷，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，呼吸、或深昏迷，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，呼吸、脉搏增快，血压上升，心律不齐脉搏增快，血压上升，心律不齐一对煤气中毒的夫妇一对煤气中毒的夫妇现在学习的是第8页，共39页实验室检查实验室检查 血碳氧血红蛋白测定 动脉血气 脑电图 头部CT现在学习的是第9页，共39页急性一氧化碳中毒急救急性一氧化碳中毒急救v现场急救现场急救 尽快离开中毒环境，立即打开门窗，流通空气 患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量 有自主呼吸，充分给以氧气吸入 呼吸心跳停止，脱离中毒环境后立即进行心肺复苏 呼叫120到现
6、场救治患者 作为120 工作人员，询问病史后高度怀疑CO中毒即嘱咐求救者离开中毒环境，打开门窗，并禁止使用手机、打火机等。v尽快送到医院进一步检查治疗尽快送到医院进一步检查治疗现在学习的是第10页，共39页急救原则v现场急救：现场急救：v迅速纠正缺氧：迅速纠正缺氧：吸氧可使吸氧可使COHbCOHb解离。吸入新鲜空气解离。吸入新鲜空气COCO由由COHbCOHb释放出半量需释放出半量需4 4小时，吸纯氧缩短为小时，吸纯氧缩短为3040min3040min，吸吸3 3个大气压纯氧为个大气压纯氧为20min20min。应尽行高压氧治疗。应尽行高压氧治疗。v防治脑水肿：防治脑水肿：脑水肿脑水肿2448
7、2448小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、高渗葡萄糖、速尿、地塞米松。高渗葡萄糖、速尿、地塞米松。v对症治疗、促进脑细胞代谢对症治疗、促进脑细胞代谢保持呼吸道通畅，必要时气管插管。保持呼吸道通畅，必要时气管插管。现在学习的是第11页，共39页护理要点护理要点v病情观察：病情观察：瞳孔、呼吸、体温瞳孔、呼吸、体温v氧气吸入的护理：氧气吸入的护理：给予高浓度吸氧（给予高浓度吸氧（8-10L/min8-10L/min）v一般护理：一般护理：昏迷并高热、抽搐者行头部降温昏迷并高热、抽搐者行头部降温 准确记录出入量准确记录出入量 观察病人神经系统的表现观察病人神经系统的表现v健
8、康教育：健康教育：加强预防加强预防COCO中毒的宣传中毒的宣传现在学习的是第12页，共39页急性酒精急性酒精(乙醇乙醇)中毒中毒现在学习的是第13页，共39页急性酒精急性酒精(乙醇乙醇)中毒中毒v急性酒精急性酒精(乙醇乙醇)中毒系指饮酒中毒系指饮酒所致的急性神经精神和躯体障所致的急性神经精神和躯体障碍。通常是指一次性饮大量乙碍。通常是指一次性饮大量乙醇类物质后对中枢神经系统的醇类物质后对中枢神经系统的兴奋、抑制的状态。兴奋、抑制的状态。现在学习的是第14页，共39页急性酒精（乙醇）中毒诊断要点急性酒精（乙醇）中毒诊断要点v1 1毒物接触史毒物接触史 有饮酒史或误服工有饮酒史或误服工业或医用酒精
9、。业或医用酒精。vv2 2临床表现临床表现 分三期即：兴奋期、共分三期即：兴奋期、共济失调期、昏迷期济失调期、昏迷期现在学习的是第15页，共39页急性酒精中毒的临床表现急性酒精中毒的临床表现v（1 1）兴奋期：当血酒精含量在兴奋期：当血酒精含量在200990ml/L200990ml/L时时，眼睛发红，眼睛发红(即结膜充血即结膜充血),),脸色潮红或苍白脸色潮红或苍白、轻、轻微眩晕、乏力；自控力丧失、自感欣快、语言增多微眩晕、乏力；自控力丧失、自感欣快、语言增多、逞强好胜、逞强好胜、口若悬河、口若悬河、夸夸其谈、夸夸其谈、举止轻浮、举止轻浮；有的表现粗鲁无礼；有的表现粗鲁无礼、易感情用事、易感情
10、用事、打人毁物、打人毁物、喜怒无常。绝大多数人在此期都自认没有醉喜怒无常。绝大多数人在此期都自认没有醉，继续，继续举杯举杯，不知节制，不知节制；有的则安然入睡。；有的则安然入睡。现在学习的是第16页，共39页急性酒精中毒的临床表现急性酒精中毒的临床表现v（2 2）共济失调期：此时酒精含量达共济失调期：此时酒精含量达10002999mg/L10002999mg/L。表现动作笨拙表现动作笨拙、不协调，步态蹒跚、语无伦次、不协调，步态蹒跚、语无伦次、发音含、发音含糊；眼球震颤、躁动、复视。糊；眼球震颤、躁动、复视。现在学习的是第17页，共39页急性酒精中毒的临床表现急性酒精中毒的临床表现v（3 3）
11、昏迷期：血酒精含量达昏迷期：血酒精含量达3000mg/L3000mg/L以上。患者沉睡以上。患者沉睡，颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀，严重者，颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀，严重者昏迷，出现陈昏迷，出现陈-施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁，因施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁，因呼吸衰竭死亡。也有因咽部反射减弱，饱餐后呕吐，导呼吸衰竭死亡。也有因咽部反射减弱，饱餐后呕吐，导致吸入性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和致吸入性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病（肌痛、触痛、肌肿胀、肌无力）急性酒精中毒性肌病（肌痛、触痛、肌肿胀、肌无力）的报道。有的酒精中毒病
12、人还可能出现高热、休克、颅的报道。有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高等症状。酒精因抑制糖原异生，使肝糖原明显内压增高等症状。酒精因抑制糖原异生，使肝糖原明显下降，引起低血糖，可加重昏迷。下降，引起低血糖，可加重昏迷。现在学习的是第18页，共39页急性酒精中毒的紧急评估急性酒精中毒的紧急评估v 采用采用“ABBCS“ABBCS方法方法”快速评估，利用快速评估，利用520520秒快速判断患者秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况：有无危及生命的最紧急情况：vA A：气道是否通畅：气道是否通畅 B B：是否有呼吸：是否有呼吸v B B：是否有体表可见大量出血：是否有体表可见大量出血 C
13、 C：是否有脉搏：是否有脉搏 S S：神志是：神志是否清醒否清醒v误吸和窒息导致气道阻塞是急性酒精中毒死亡的重要误吸和窒息导致气道阻塞是急性酒精中毒死亡的重要原因，必须特别重视。原因，必须特别重视。如果有上述危及生命的紧急如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除包括开放气道、保持气道通畅、心肺情况应迅速解除包括开放气道、保持气道通畅、心肺复苏、立即对外表能控制的大出血进行止血等。复苏、立即对外表能控制的大出血进行止血等。现在学习的是第19页，共39页处理措施处理措施v 1 1、轻症病人，一般不需要治疗，给予大量柠檬汁口、轻症病人，一般不需要治疗，给予大量柠檬汁口服处理，侧卧（以防止呕吐时食物吸入
14、服处理，侧卧（以防止呕吐时食物吸入 气管导致窒气管导致窒息），保暖，维持正常体温；息），保暖，维持正常体温；v 2 2烦躁不安者慎用镇静剂，禁用麻醉剂；过度兴奋者可烦躁不安者慎用镇静剂，禁用麻醉剂；过度兴奋者可用氯丙嗪用氯丙嗪12.525mg12.525mg或副醛或副醛68mg68mg灌肠。对严重烦躁、抽搐灌肠。对严重烦躁、抽搐者可给地西泮者可给地西泮510mg510mg；v 3 3静脉滴注西米替丁等保护胃（西米替丁不能与纳静脉滴注西米替丁等保护胃（西米替丁不能与纳洛酮同组使用）；洛酮同组使用）；v 4 4用速尿用速尿2040mg2040mg肌注或静注，加速酒精排泄，必要肌注或静注，加速酒精排
15、泄，必要时加倍重复使用时加倍重复使用1212次；次；现在学习的是第20页，共39页处理措施处理措施v 5 5 对较重病人：对较重病人：（1 1）卧床，头偏向一侧，口于最低卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸；位避免误吸；（2 2）保持呼吸道通畅，建立静脉通道；保持呼吸道通畅，建立静脉通道；进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸；进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸；（3 3）大流量吸大流量吸氧，保持血氧饱和度氧，保持血氧饱和度95%95%以上；以上；（4 4）催吐：可以用刺催吐：可以用刺激咽喉的办法激咽喉的办法(如用筷子等如用筷子等)引起呕吐反射引起呕吐反射 ，将酒等胃，将酒等胃内容物尽快内容物尽快 呕
16、吐出来（注：禁用去水吗啡，已出现昏睡呕吐出来（注：禁用去水吗啡，已出现昏睡的患者不适宜用此方法）；的患者不适宜用此方法）；9 9 脑水肿者，给予脱脑水肿者，给予脱水剂，并限制入液量。水剂，并限制入液量。10 10维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁。，血镁低时补镁。11 11必要时透析治疗，迅速降低血中必要时透析治疗，迅速降低血中酒精浓度。酒精浓度。现在学习的是第21页，共39页处理措施处理措施v（5 5）镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安汁，给胃复安10mg10mg肌注，以防止出肌注，以防止出 现急性胃粘膜病
17、现急性胃粘膜病变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂；变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂；v （6 6）洗胃（不主张）：中毒后短时间内，可用洗胃（不主张）：中毒后短时间内，可用1%1%碳碳酸氢钠，或酸氢钠，或0.5%0.5%活性炭混悬液或清水活性炭混悬液或清水 反复洗胃，继则反复洗胃，继则胃管内注入浓茶或咖啡；胃管内注入浓茶或咖啡；v（7 7）特效解毒药物：静脉滴注特效解毒药物：静脉滴注10%GS5001000ml10%GS5001000ml和胰和胰岛素岛素812u812u，最好快速滴入，可加，最好快速滴入，可加 氯化钾，但加入氯化氯化钾，但加入氯化钾后影响滴注速度。必要时可以加入钾后影响滴注速度。必要时
18、可以加入50%GS50%GS来加大液体来加大液体中葡萄糖含量。维生素中葡萄糖含量。维生素B6B6和烟酸各和烟酸各100mg100mg，肌肉注射，肌肉注射，加速酒精在体内氧化。加速酒精在体内氧化。现在学习的是第22页，共39页处理措施处理措施v 6 6 昏迷或昏睡者：苯甲酸钠咖啡因昏迷或昏睡者：苯甲酸钠咖啡因0.5g0.5g，每，每2 2小时肌小时肌肉注射或静脉推注肉注射或静脉推注1 1次，或利他林次，或利他林20mg20mg，或回苏灵或回苏灵8mg8mg，肌肉注射。，肌肉注射。v 7 7 呼吸衰竭者：可拉明呼吸衰竭者：可拉明0.375g0.375g或洛贝林或洛贝林9mg9mg，肌肉注，肌肉注射
19、，同时吸放含射，同时吸放含5%5%二氧化碳的氧气。二氧化碳的氧气。必要时进行气管必要时进行气管插管，人工呼吸。插管，人工呼吸。现在学习的是第23页，共39页处理措施处理措施v8 8 纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，特异性拮抗内源纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，特异性拮抗内源性吗啡样物质（性吗啡样物质（B-B-内啡肽）介导的各种效内啡肽）介导的各种效 应，解除应，解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间。可用酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间。可用0.40.8mg0.40.8mg加加GS1020mlGS1020ml，静脉推注；若昏迷时，则，静脉推注；若昏迷时，则用用1.2mg1.2mg加加GS30mlGS30ml
20、，静脉推注，用药后，静脉推注，用药后3030分钟未苏醒分钟未苏醒者，可重复者，可重复1 1次，或次，或2mg2mg加入加入5%GS500ml5%GS500ml内，以内，以0.4mg/h0.4mg/h速度静脉滴注，直至神志清醒为止。速度静脉滴注，直至神志清醒为止。现在学习的是第24页，共39页处理措施处理措施v 9 9 脑水肿者，给予脱水剂，并限制入液量。脑水肿者，给予脱水剂，并限制入液量。10 10维维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁1111必要时透析必要时透析治疗，迅速降低血中酒精浓度。治疗，迅速降低血中酒精浓度。现在学习的是第25页，共39页镇静催眠
21、药中毒镇静催眠药中毒现在学习的是第26页，共39页镇静催眠药的特点镇静催眠药的特点v 镇静催眠药是中枢神经系统抑制药镇静催眠药是中枢神经系统抑制药v 小剂量镇静催眠，大剂量产生麻醉作用小剂量镇静催眠，大剂量产生麻醉作用v一次服用过量引起急性中毒，主要表现为中枢一次服用过量引起急性中毒，主要表现为中枢神经抑制神经抑制v镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位现在学习的是第27页，共39页 苯二氮卓类 地西泮、阿普唑仑等 巴比妥类 苯巴比妥、戊巴比妥等 非巴比妥非苯二氮卓类 水合氯醛、格鲁米特等 吩噻嗪类（抗精神病药）氯丙嗪、奋乃静等镇静催眠药分类现在学习的是第28页，共3
22、9页病情评估病情评估v病史：病史：服药史、了解用药时间、量，是否饮酒，病前情服药史、了解用药时间、量，是否饮酒，病前情绪情况绪情况v临床表现：临床表现：苯二氮卓类中毒：中枢神经系统抑制较轻，主要表现为头苯二氮卓类中毒：中枢神经系统抑制较轻，主要表现为头晕、嗜睡、健忘、言语不清、意识模糊、共济失调。晕、嗜睡、健忘、言语不清、意识模糊、共济失调。巴比妥类中毒：巴比妥类中毒：轻度：记忆力减退，注意力不集中，嗜睡，发音不清轻度：记忆力减退，注意力不集中，嗜睡，发音不清中度：浅昏迷，不能言语，沉睡中度：浅昏迷，不能言语，沉睡重度：重度：深昏迷、呼吸抑制、休克、体温下降，血压下降深昏迷、呼吸抑制、休克、体
23、温下降，血压下降现在学习的是第29页，共39页病情评估病情评估v病史：病史：服药史、了解用药时间、量，是否饮酒，病前情绪服药史、了解用药时间、量，是否饮酒，病前情绪情况情况v临床表现：临床表现：v非巴比妥类非苯二氮卓类中毒：非巴比妥类非苯二氮卓类中毒：心律失常、呼吸抑制、抽搐、血压下降、瞳孔散大心律失常、呼吸抑制、抽搐、血压下降、瞳孔散大现在学习的是第30页，共39页急救原则v紧急处理：紧急处理：保持气道通畅，补液、升压保持气道通畅，补液、升压v清除毒物：清除毒物：催吐、洗胃。催吐、洗胃。导泻：硫酸钠导泻：硫酸钠10151015克或甘露醇导泻，不宜使用硫酸克或甘露醇导泻，不宜使用硫酸镁镁v促进
24、毒物排出：促进毒物排出：透析、血液灌流、利尿、用碳酸氢钠碱化尿液促透析、血液灌流、利尿、用碳酸氢钠碱化尿液促使毒物排出使毒物排出(巴比妥类药物中毒巴比妥类药物中毒)现在学习的是第31页，共39页急救原则v特效解毒药使用：特效解毒药使用：v应用中枢神经系统兴奋药：应用中枢神经系统兴奋药：纳洛酮、洛贝林、尼可刹米等纳洛酮、洛贝林、尼可刹米等v对症支持对症支持 现在学习的是第32页，共39页镇静催眠药中毒急救护理镇静催眠药中毒急救护理v 洗胃的护理：观察生命体征洗胃的护理：观察生命体征v 病情观察：意识、瞳孔、对光反射病情观察：意识、瞳孔、对光反射v 保持呼吸道畅通，吸氧保持呼吸道畅通，吸氧v 心理
25、护理心理护理现在学习的是第33页，共39页强酸、强碱中毒强酸、强碱中毒现在学习的是第34页，共39页强酸中毒强酸中毒v中毒途径：中毒途径：经口误服，呼吸道吸入，皮肤接触。经口误服，呼吸道吸入，皮肤接触。v中毒评估：中毒评估：吸入中毒：吸入中毒：呛咳、胸闷、流泪、呼吸困难、发绀、呛咳、胸闷、流泪、呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰、肺水肿、喉头痉挛咯血性泡沫痰、肺水肿、喉头痉挛皮肤及眼烧伤：皮肤及眼烧伤：局部灰白或灰黑局部灰白或灰黑(硫酸硫酸)、黄竭、黄竭(硝酸硝酸)或红斑或红斑(盐酸盐酸)，周围发红，界限清楚，局部剧痛，周围发红，界限清楚，局部剧痛，大面积可休克；眼烧伤可见角膜混浊、穿孔，以至大面积
26、可休克；眼烧伤可见角膜混浊、穿孔，以至失明失明消化道中毒：消化道中毒：可见口唇、口腔、咽部烧伤，并可出现可见口唇、口腔、咽部烧伤，并可出现胃穿孔胃穿孔现在学习的是第35页，共39页强酸中毒急救处理强酸中毒急救处理v皮肤冲洗：皮肤冲洗：流动清水冲洗，局部弱碱中和，最方流动清水冲洗，局部弱碱中和，最方便的是肥皂水、氨水或碳酸氢钠。便的是肥皂水、氨水或碳酸氢钠。v口服中毒者：口服中毒者：严禁催吐、胃管洗胃、口服碳酸严禁催吐、胃管洗胃、口服碳酸氢钠，以防穿孔和胀气。立即口服保护剂：牛氢钠，以防穿孔和胀气。立即口服保护剂：牛奶、生蛋清，润滑剂植物油，弱碱石灰水、铝奶、生蛋清，润滑剂植物油，弱碱石灰水、铝
27、乳、镁乳。乳、镁乳。v静脉输液静脉输液v吸氧吸氧v止痛止痛现在学习的是第36页，共39页强碱中毒强碱中毒v皮肤烧伤：皮肤烧伤：皮肤充血、水肿、糜烂。开始为白皮肤充血、水肿、糜烂。开始为白色，后变为红或棕色，并形成溃疡，局部伴有色，后变为红或棕色，并形成溃疡，局部伴有剧痛。剧痛。v眼烧伤眼烧伤：引起角膜炎、溃疡。引起角膜炎、溃疡。v消化道烧伤：消化道烧伤：口唇、口腔、咽部、舌、食管、胃口唇、口腔、咽部、舌、食管、胃管烧伤。烧伤部位剧痛，伴有恶心、呕吐，呕吐管烧伤。烧伤部位剧痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为褐红色粘液状物，重者可发生消化道穿孔，物为褐红色粘液状物，重者可发生消化道穿孔，出现休克。出现休
28、克。现在学习的是第37页，共39页强碱中毒的急救处理强碱中毒的急救处理v皮肤接触者：皮肤接触者：立即大量清水彻底冲洗，创面冲洗立即大量清水彻底冲洗，创面冲洗后用食醋或后用食醋或1%1%醋酸冲洗或湿敷。醋酸冲洗或湿敷。v眼部接触者：眼部接触者：禁用酸性液中和，应用清水彻禁用酸性液中和，应用清水彻底冲洗后用底冲洗后用1%1%的硫酸阿托品眼药水滴眼。的硫酸阿托品眼药水滴眼。v消化道烧伤：消化道烧伤：立即口服牛奶、蛋清、豆浆、食立即口服牛奶、蛋清、豆浆、食用植物油等，每次用植物油等，每次200ml200ml。口服食醋、柠檬汁、。口服食醋、柠檬汁、1%1%醋酸等。严禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔。醋酸等。严禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔。现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页