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1、关于呼吸机相关性肺炎(3)现在学习的是第1页，共29页定义v呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。v发生率：国外发病率6-52%或1.6-52.7/1000机械通气日，病死率14-50%，若为多重耐药菌或发耐药菌病死率达76%。我国发病率4.7-55.8%或8.4-49.3/1000机械通气日，病死率19.4-51.6%。现在学习的是第2页，共29页证据级别现在学习的是第3页，共29页推荐强度含义现在学习的是第4页，共29页诊断v组织培养认为是肺炎诊断金标准。vVAP常用诊断手段：临床诊断 微生物学诊断
2、感染的生物标志物诊断 感染和定值的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 临床肺部感染评分现在学习的是第5页，共29页临床诊断v肺部X线影像可见新发生的或进展的浸润阴影；v同时满足下列条件至少2项（1）体温38或36，（2）外周血白细胞计数10*10E9/L或4*10E9/L，（3）气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞。现在学习的是第6页，共29页微生物诊断v标本的留取（抗菌药物使用前）：经气管导管内吸引（ETA）、气管镜保护性毛刷（PSB）、经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）。推荐：PSB、BAL取分泌物用于诊断VAP准确度更高（1b)。v气道分泌物涂片检查v推荐：气道
3、分泌物涂片有助于VAP诊断和病原微生物的初步判断（1c）。现在学习的是第7页，共29页感染的微生物标志物vC反应蛋白：对感染性性疾病的诊断特异性较低。vPCT：动态监测有助于抗菌药物的使用及缩短使用周期，敏感性亦较低，无证据支持PCT有助于VAP的诊断。vG实验、GM实验：协助临床侵袭性真菌感染的诊断，能否作为VAP病原学鉴别需更能多证据支持。现在学习的是第8页，共29页感染和定值的鉴别分析vETA10E5CFU/mlvPSB 10E3CFU/mlvBAL 10E4CFU/ml 如机械通气出现感染征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）及肺部渗出的影像学表现，给予痰培养达到以上标准考虑为致病菌。
4、现在学习的是第9页，共29页血培养及胸腔积液培养v血培养，是菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性不超过25%。v胸腔积液的培养在VAP诊断中研究少。现在学习的是第10页，共29页肺部感染评分v1991年PuginJ提出，六项内容组成：（1）体温（2）外周血白细胞计数（3）气道分泌物情况（4）氧合指数（5）胸部X线提示肺部浸润进展（6）气管吸出物微生物培养。v2013年Luna修订，除去痰培养结果的要求，有利于早期评价患者肺部感染程度。v简化版诊断VAP敏感性65%，特异性64%，在VAP诊断强度属中等，推荐级别1c。现在学习的是第11页，共29页预防v与器械相关的预防措施v与操作先关的预防措施
5、v药物预防v集束化方案现在学习的是第12页，共29页与器械相关的预防措施v呼吸机清洁与消毒（整个气路）：未按呼吸机说明正规程序执行或将规定一次性使用物品重复使用会影响其安全性和有效性。v呼吸回路的更换：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管道破损或被污染时应及时更换（1a）。v湿化器类型对VAP发生的影响：机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置（2b）现在学习的是第13页，共29页与器械相关的预防措施v热湿交换器的更换：推荐5-7天更换，受污染、气道阻力增加时及时更换（1b）。v细菌过滤器：不常规使用细菌过滤器（2c）。v吸痰装置及更换频率：密闭式吸痰装置与开放性吸痰
6、装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率、ICU住院时间无明显差异。除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换（1b）。v纤维支气管镜：是VAP发生的独立危险因素。现在学习的是第14页，共29页与操作相关的预防措施v气管插管路径与鼻窦炎防治：气管插管继发鼻窦炎是VAP的高危因素，经鼻插管可增加鼻窦炎的发生率（1b）。经鼻插管出现难以解释的发热需影像学检查评估是否患有鼻窦炎，病并及时治疗（2b）。应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率（2c）。v声门下分泌物引流：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1b）。现在学习的是第15页，共29页与操作相关的预防措施v气管切开的时机：机
7、械通气患者早期行气管切开不影响VAP的发病率（2b）。v动力床治疗：可降低VAP的发病率（2b）。v抬高床头使患者保持半坐卧位：降低VAP的发病率（1c）。v俯卧位通气：不能降低VAP的发病率及病死率。v肠内营养：肠内营养与肠外营养其VAP发病率、ICU住院时间、病死率无明显差异。肠内营养选择经鼻肠管进行可降低VAP的发病率（2b）。现在学习的是第16页，共29页与操作相关的预防措施v气管内导管套囊的压力：机械通气应定期监测气管内导管的套囊压力（2c）；持续控制套囊压力在25cmH2O可减低VAP的发病率（2b）。v控制外源性感染：加强医护人员手卫生可减低VAP的发病率（1c）；v口腔卫生：人
8、工气道破坏患者口咽腔对细菌天然的屏障作用；洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率。现在学习的是第17页，共29页与操作相关的预防措施v呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）：治疗VAT可降低VAP的发病率（2c）。v早期康复治疗：包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗、电刺激等，还包括心理治疗。早期康复治疗有利于患者功能状态的恢复，但对患者机械通气时间、ICU住院时间及病死率无明显差异。现在学习的是第18页，共29页药物预防v雾化吸入抗菌素药物：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（2c）。v静脉使用抗菌药物：小样本研究可降低VAP的发病率，但不能减低病死率，建议不常规静脉使用抗菌药
9、物预防VAP。v选择性消化道去污（SDD）/选择性口咽部去污（SOD）：机械通气患者可考虑使用SDD/SOD策略预防VAP（2b）。现在学习的是第19页，共29页药物预防v益生菌：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2b）。v预防应激性溃疡：硫糖铝可降低VAP的发生几率，但需评估消化道出血的风险。硫糖铝与H2受体拮抗剂比较，硫糖铝降低VAP发病率，质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂无明显差异，但可显据减低消化道出血的风险。现在学习的是第20页，共29页集束化方案v由美国健康促进研究所提出，机械通气患者应实施集束化方案（1c）。v包括：抬高床头每日唤醒和评估是否可脱机拔管预防应激性溃疡预防
10、深静脉血栓现在学习的是第21页，共29页治疗v抗菌药物治疗v糖皮质激素治疗v物理治疗现在学习的是第22页，共29页抗菌药物治疗v初始经验性治疗：时机：诊断VAP应尽早进行抗菌药物经验性治疗。药物选择：早期无需广谱抗菌药物，晚期可能为多重耐药菌引起，应选择广谱。单用与联合决策：初始经验性抗感染治疗常规选用恰当的单药治疗，考虑病原体为多重耐药菌可联合治疗（1b）。现在学习的是第23页，共29页现在学习的是第24页，共29页抗菌药物治疗v抗菌药物目标性治疗现在学习的是第25页，共29页抗菌药物治疗v抗菌药物目标性治疗现在学习的是第26页，共29页抗菌药物治疗v经气管局部使用抗菌药物对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类药物治疗（2c）.v抗菌疗程一般7-10天，如效果不佳、多重耐药菌感染或免疫缺陷可延长疗程（1b）。抗感染推荐降阶梯治疗策略（1c）。动态监测PCT对抗菌药物敏感性及疗程有指导意义。现在学习的是第27页，共29页糖皮质激素治疗与物理治疗v不推荐常规使用糖皮质激素治疗（1c）,使用糖皮质激素可能增加患者死亡风险。v物理治疗包括体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼，无证据证明物理治疗可改善VAP预后，但早期治疗可能有助于患者的康复。现在学习的是第28页，共29页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第29页，共29页