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1、季度乡村医生培训慢性病现在学习的是第1页，共33页病例分析一n张某，男，71岁。n咳嗽、喘息30余年，心悸、活动后气短、下肢水综合那个10年，神志不清1天。n患者慢性咳嗽、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。如院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁、瞻妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。n吸烟40年，40支/天。无其他慢性病史。q问题1 根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一
2、类疾病？病情加重的原因是什么？现在学习的是第2页，共33页病例分析一n体格检查：神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温38.9，脉搏112次/分，心律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，双肺广泛存在干湿性罗音及散在哮鸣音。心界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级SM。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征（+），脾不大，双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。q通过上述病史和辅助检查，为确定诊断和排除诊断需要做哪些辅助检
3、查？现在学习的是第3页，共33页病例分析一n辅助检查：电解质K、Na、Ca、Cl正常；血常规：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血气分析：PH7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心电图：窦性心动过速、肺性P波、重度顺钟向转位，心肌劳损；X线：双肺透亮度升高，肺动脉段突出，右肺动脉干横径17mm，右心室增大。q问题4 根据上述病史、体征检查及辅助检查，本例应作出哪些诊断？依据是什么？q问题5试为该病人制定治疗方案。q问题6该病人在吸氧上有何讲究？现在学习的是第4页，共33页慢性阻塞性肺疾病 现在学习的是第5页，共33页n具有气流阻塞特征 n气流阻塞
4、呈进行性发展n部分有可逆性n可能伴有气道高反应COPD定义现在学习的是第6页，共33页一、慢性支气管炎n概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。n特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。n患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%。n危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。现在学习的是第7页，共33页病因和发病机制 n尚未完全明确。n外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。现在学习的是第8页，共33页诊断要点n1、病史n多有长期吸烟史。病程中常有反复呼吸道感染；n2、症状：n慢性起病、
5、反复发作和病程较长。1、咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息：部分病人出现。现在学习的是第9页，共33页n3、体征n早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。现在学习的是第10页，共33页4、实验室和其他检查 n胸部影像学检查：诊断手段。n肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。n血常规检查：有感染或过敏时有意义。n痰检查：细菌培养有助于指导治疗。现在学习的是第11页，共33页诊断标准 n典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺
6、结核、尘肺、支扩等）。n病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。现在学习的是第12页，共33页n分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）。现在学习的是第13页，共33页鉴别诊断n1、支气管哮喘q过敏史；q年龄小；q无慢性咳嗽、咳痰史；q发作突然，缓解迅速；q发作时体征明显、缓解后消失；现在学习的是第14页，共33页n2、支气管扩张q咳嗽、咳痰可反复发作q咯血非常常见q固定的湿性罗音qX线、CT、支气管镜有助诊断现在学习的是第15页，共33页n3、肺结核q结核中毒表现q痰液不多，常有咯血；q胸片q痰液图片、培养现在学习的是第16页，共33页防治急性加
7、重期n1、抗生素q应用原则n药敏n轻者口服n重者肌肉或者静脉q药物选择n青霉素 头孢拉定n红霉素 阿米卡星n氧氟沙星现在学习的是第17页，共33页n2、支气管扩张药物q溴化异丙托品q沙丁胺醇q特布他林q保乐辉q舒弗美q给药方法：口服、喷雾、静脉现在学习的是第18页，共33页n3、祛痰药q盐酸溴环己胺醇q羧甲基半胱氨酸q盐酸溴己胺qN乙酰半胱氨酸q口服、雾化吸入现在学习的是第19页，共33页n4、糖皮质激素q口服或者静脉q强的松、氢化考的松、地塞米松，倍氯米松等；现在学习的是第20页，共33页防治稳定期n禁烟n环境n锻炼n疫苗现在学习的是第21页，共33页慢性阻塞性肺气肿现在学习的是第22页，共
8、33页概念n是指终末细支气管远端气囊永久性扩大，伴管壁结构破坏而无明显纤维化为特征的病理改变；现在学习的是第23页，共33页发病机制参与因素 n肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 n支气管软骨破坏，支架作用丧失n慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加n其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏现在学习的是第24页，共33页支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终未气道压力升高扩张 发病机制发病机制现在学习的是第25页，共33页病理病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。现在学习的是第26页，共33页病理分类 现在学习的是第27页，共33页病理生理 n早期小气道(40%q血气分析肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 现在学习的是第31页，共33页并发症 n自发性气胸：有时不易诊断。n慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。n慢性肺心病现在学习的是第32页，共33页鉴别诊断 n支气管哮喘：可逆。n支气管扩张症：轻症易混淆。n肺结核：影像学与痰菌检查。n肺癌：痰中带血时。n其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。现在学习的是第33页，共33页