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1、如何在全科门诊中开如何在全科门诊中开展个体化健康教育展个体化健康教育现在学习的是第1页，共58页提要提要问题的提出1病案介绍2小结3现在学习的是第2页，共58页问题的提出问题的提出v笔者在治疗与生活方式密切相关的糖尿病、高血压等笔者在治疗与生活方式密切相关的糖尿病、高血压等慢性病过程中发现，当患者没有认识疾病的危害性，慢性病过程中发现，当患者没有认识疾病的危害性，往往不能接受正规治疗；往往不能接受正规治疗；v如果患者不懂得什么是正确的治疗，包括治疗性生如果患者不懂得什么是正确的治疗，包括治疗性生活方式改变，往往对治疗随意，在饮食与运动等生活方式改变，往往对治疗随意，在饮食与运动等生活方式方面放
2、任自己，在充分药物治疗前提下，仍活方式方面放任自己，在充分药物治疗前提下，仍然不能取得理想效果。然不能取得理想效果。v因此说，有针对性的适时地个体化健康教育对患者因此说，有针对性的适时地个体化健康教育对患者的疾病控制与康复具有特别的意义。的疾病控制与康复具有特别的意义。现在学习的是第3页，共58页问题的提出问题的提出v何时对病人进行健康教育何时对病人进行健康教育v如何对病人进行健康教育如何对病人进行健康教育v如何做到个体化如何做到个体化v在进行个体化健康教育时应当注意什么？在进行个体化健康教育时应当注意什么？现在学习的是第4页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况v：男，：男，68岁
3、，退休工人。岁，退休工人。v 2月月13日初诊时，病人患糖尿病日初诊时，病人患糖尿病23年（年（1986年），近年），近3年用诺和灵年用诺和灵30R治疗，早治疗，早34IU、晚、晚24IU皮下注射，配合阿卡波糖（皮下注射，配合阿卡波糖（卡博平）卡博平）50mg:100mg:50mg三餐餐中口三餐餐中口服。空腹血糖波动在服。空腹血糖波动在7-11mmol/L，餐后血，餐后血糖波动在糖波动在9-14mmol/L；HbA1C6.0%；身；身高高1.76米，体重米，体重80公斤，体重指数公斤，体重指数25.8。现在学习的是第5页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况v2009年年2月月14日
4、起改为胰岛素强化治疗，根据日起改为胰岛素强化治疗，根据血糖调整剂量，目前为短效胰岛素（诺和灵血糖调整剂量，目前为短效胰岛素（诺和灵R早早26，午，午9，晚，晚10单位皮下注射；中效胰岛素单位皮下注射；中效胰岛素（诺和灵（诺和灵N）18单位睡前注射。血糖一度趋于单位睡前注射。血糖一度趋于控制。停口服降糖药。控制。停口服降糖药。v5月底以来增加腰痛症状，经月底以来增加腰痛症状，经MRI诊断为腰骶骨诊断为腰骶骨关节退行性变，腰椎间盘突出，嘱卧床休息关节退行性变，腰椎间盘突出，嘱卧床休息，配合针灸理疗治疗，到，配合针灸理疗治疗，到6月下旬病情好转，月下旬病情好转，恢复活动。其间经历普通感冒。血糖反弹。
5、（恢复活动。其间经历普通感冒。血糖反弹。（见记录）见记录）现在学习的是第6页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况现在学习的是第7页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况现在学习的是第8页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况现在学习的是第9页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况现在学习的是第10页，共58页低血糖发作情况低血糖发作情况现在学习的是第11页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况v：既往史：再生障碍性贫血（：既往史：再生障碍性贫血（1966年）年）v经中西医结合治疗到经中西医结合治疗到1978年基本控制。目年基本控制。目前血红蛋
6、白在前血红蛋白在10克以下，白细胞在克以下，白细胞在2000-3900/mm3，血小板，血小板8-9万。仍在服用中药万。仍在服用中药。v有胆结石史，有胆结石史，2006年经腹腔镜手术，之后年经腹腔镜手术，之后无胆道感染。无胆道感染。现在学习的是第12页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况v曾在曾在2005年患肺结核，但一直无空洞，无排年患肺结核，但一直无空洞，无排菌，用菌，用“安灭菌安灭菌”静脉输液治疗近静脉输液治疗近1个月，后个月，后定期复诊，因定期复诊，因“再障再障”没有接受抗痨药物治疗没有接受抗痨药物治疗，至，至2007年在垂杨柳医院结束随访，被告知没年在垂杨柳医院结束随访，
7、被告知没有传染性，只要血糖控制好就可以钙化。每年有传染性，只要血糖控制好就可以钙化。每年有胸透，无异常。痔疮史。有一过性血脂异常有胸透，无异常。痔疮史。有一过性血脂异常，药物治疗有效。否认高血压。易感冒。，药物治疗有效。否认高血压。易感冒。现在学习的是第13页，共58页 病例病例1 患者基本情况患者基本情况v：因有较频繁低血糖发作，从：因有较频繁低血糖发作，从5月月29日加用日加用阿卡波糖，低血糖发作减少，但是早餐前阿卡波糖，低血糖发作减少，但是早餐前血糖仍高于血糖仍高于8mmol/L。v自强化治疗以来，体重增加自强化治疗以来，体重增加2公斤。公斤。v家族史：母亲家族史：母亲86岁查出血糖异常
8、。妹妹有岁查出血糖异常。妹妹有糖尿病。糖尿病。现在学习的是第14页，共58页病例病例1 v查体：血压查体：血压122/60mmHg,HR72/min；心肺听诊无异常。心肺听诊无异常。双下肢轻凹性浮肿，双足背动脉弱。双下肢轻凹性浮肿，双足背动脉弱。v化验：化验：6月月29日白细胞日白细胞2000/mm3，红细胞，红细胞281，血小板，血小板10.1万。血红蛋白万。血红蛋白95g/L;红细红细胞压积胞压积0.326L/L；尿常规见尿蛋白；尿常规见尿蛋白1+，颗，颗粒管型粒管型2-4/高倍镜下。高倍镜下。2月月13日尿微量白蛋日尿微量白蛋白定量白定量63mg/L；4月月25日为日为17mg/L。肌酐
9、。肌酐2月月14日日139mol/L，6月月29日日123mol/L现在学习的是第15页，共58页病例病例1v计算的肾小球滤过率计算的肾小球滤过率53.95ml/min.1.73m2。符。符合糖尿病肾病。血脂在正常范围。合糖尿病肾病。血脂在正常范围。v双侧颈动脉有动脉粥样软斑块形成，局部管腔双侧颈动脉有动脉粥样软斑块形成，局部管腔狭窄：左狭窄：左50%，右，右41%。v双下肢动脉内膜不均增厚伴斑块形成（多发双下肢动脉内膜不均增厚伴斑块形成（多发）；伴双股动脉局部血管狭窄左）；伴双股动脉局部血管狭窄左37%，右，右30%，右侧胫前动脉闭塞；，右侧胫前动脉闭塞；v前列腺肥大增生。前列腺肥大增生。现
10、在学习的是第16页，共58页治疗存在问题治疗存在问题v同时药物治疗为：同时药物治疗为：v胰激肽原酶胰激肽原酶120IU2片，一日三次，饭前口服。片，一日三次，饭前口服。富马酸比索洛尔富马酸比索洛尔5mg，qd;尼莫地平尼莫地平20mg,qd;尼麦角林尼麦角林10mg/qd;叶酸叶酸5mgtid,甲钴胺甲钴胺0.5mgbid.v银杏叶片银杏叶片2片，麝香保心丸片，麝香保心丸2粒，粒，tid,通塞脉片通塞脉片5片；一日三次口服。片；一日三次口服。v碳酸钙碳酸钙+维生素维生素D600mg，非那雄胺，非那雄胺1片片QD口服口服v中草药治疗（汤剂）。中草药治疗（汤剂）。现在学习的是第17页，共58页病例
11、病例1：治疗存在问题：治疗存在问题v随胰岛素加量，血糖仍然控制不满意，特别是空随胰岛素加量，血糖仍然控制不满意，特别是空腹血糖；体重却增加了腹血糖；体重却增加了v运动刚刚恢复，运动强度有限，靠增加运动控运动刚刚恢复，运动强度有限，靠增加运动控制血糖较困难。制血糖较困难。v从增加拜唐苹后低血糖明显减少，是否需要加量从增加拜唐苹后低血糖明显减少，是否需要加量？（？（2月月14日到日到5月月27日日7次，均次，均14.5天一次；天一次；以后发生以后发生2次，均次，均21.5天发生一次）天发生一次）v合并周围血管病变，有无治疗建议？合并周围血管病变，有无治疗建议？现在学习的是第18页，共58页病例病例
12、1：治疗存在问题：治疗存在问题v病人存在多种并发症，思想负担重，如何给与病人存在多种并发症，思想负担重，如何给与心理支持？心理支持？现在学习的是第19页，共58页个体化健康教育要点个体化健康教育要点v把糖尿病当老年生活中的把糖尿病当老年生活中的“朋友朋友”对待，保持对待，保持乐观对稳定血糖有重要作用乐观对稳定血糖有重要作用v情绪对血糖的重要影响：口角向下走，血糖向上情绪对血糖的重要影响：口角向下走，血糖向上走走v一定管住嘴，力求长久能享受美食一定管住嘴，力求长久能享受美食v坚持加餐，预防低血糖坚持加餐，预防低血糖v认真选择药物，减轻肝肾负担认真选择药物，减轻肝肾负担现在学习的是第20页，共58
13、页病例病例2v女女 66岁，患糖尿病岁，患糖尿病6年，开始曾经接受降糖药物年，开始曾经接受降糖药物治疗治疗1年，病情好转后自行改为服用某保健品年，病情好转后自行改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走。常走石子。能控制饮食，每日坚持快步走。常走石子路。路。2008年年1月开始手足麻木。下肢皮肤瘙痒月开始手足麻木。下肢皮肤瘙痒。2008年年11月参加社区有关糖尿病知识讲座月参加社区有关糖尿病知识讲座并接受餐后并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖小时血糖检测，发现血糖16.1mmol/L，次日来门诊看病。，次日来门诊看病。现在学习的是第21页，共58页病例病例2v查体：血压查体：血压110/70
14、mmHg，脉搏，脉搏80次次/分，体分，体重重58公斤，身高公斤，身高1.56米，腰围米，腰围85厘米。心肺听厘米。心肺听诊无异常。腹平软，肝脾未及，肠鸣诊无异常。腹平软，肝脾未及，肠鸣5次次/分。分。双下肢皮肤粗糙，有瘙痕。双下肢不肿，双足双下肢皮肤粗糙，有瘙痕。双下肢不肿，双足背动脉弱，双足底轻触觉减退。检查空腹血糖背动脉弱，双足底轻触觉减退。检查空腹血糖13.0mmol/L，餐后，餐后2h15.3 13.0mmol/L，血常，血常规、尿常规、肾功能无异常。规、尿常规、肾功能无异常。v诊断：诊断：2型糖尿病，合并周围神经病变和皮肤型糖尿病，合并周围神经病变和皮肤病变。体重超重。病变。体重超
15、重。现在学习的是第22页，共58页病例病例2：医患沟通：医患沟通v沟通：了解为什么近沟通：了解为什么近5年来没有到医院来治疗年来没有到医院来治疗v患者谈到，开始得病时住院患者谈到，开始得病时住院1个月，医生比较个月，医生比较认真，病情好转快，但是出院后到门诊，往往认真，病情好转快，但是出院后到门诊，往往话没有说完，药方子就写完了，感觉不受尊敬话没有说完，药方子就写完了，感觉不受尊敬。以后就干脆到药店买药，自己决定吃多少药。以后就干脆到药店买药，自己决定吃多少药量，并坚持控制饮食和每天大步走量，并坚持控制饮食和每天大步走1小时（早小时（早空腹）空腹）,再后来听人介绍吃保健品了。再后来听人介绍吃保
16、健品了。v患者对医疗服务不满意患者对医疗服务不满意现在学习的是第23页，共58页病例病例2：医患沟通：医患沟通v说明糖尿病如果不正规治疗，说明糖尿病如果不正规治疗，5年左右就容易出年左右就容易出现各种并发症，包括周围神经病变，会严重影现各种并发症，包括周围神经病变，会严重影响生活质量，加大治疗难度。响生活质量，加大治疗难度。v现在市售许多保健品都不同程度加入现在市售许多保健品都不同程度加入“格列苯脲格列苯脲”，增加了治疗的风险，希望引起重视。，增加了治疗的风险，希望引起重视。v患者为中断治疗感到遗憾，表示要积极配合，争取患者为中断治疗感到遗憾，表示要积极配合，争取早日血糖恢复正常水平。早日血糖
17、恢复正常水平。v运动方面，由于已经有双足麻木，建议不要再走石运动方面，由于已经有双足麻木，建议不要再走石子路，以免加重病情。子路，以免加重病情。现在学习的是第24页，共58页病例病例2：医患沟通：医患沟通v空腹运动易产生低血糖空腹运动易产生低血糖v餐后餐后1小时运动有利控制餐后血糖小时运动有利控制餐后血糖现在学习的是第25页，共58页病例病例2：治疗：治疗v糖适平糖适平30mg，tid;阿卡波糖阿卡波糖25mg，tid,饭中第饭中第一口咬碎口服。胰激肽原酶一口咬碎口服。胰激肽原酶240IU,tidv4周后患者血糖降到正常。周后患者血糖降到正常。v患者皮肤瘙痒消失，下肢麻木减轻。患者皮肤瘙痒消失
18、，下肢麻木减轻。v又介绍又介绍3位情况类似的糖尿病患者来就医。位情况类似的糖尿病患者来就医。现在学习的是第26页，共58页病例病例3v女，女，52岁，因头晕沉重感、乏力、食欲不振于岁，因头晕沉重感、乏力、食欲不振于某周日来诊。某周日来诊。v查体：血压查体：血压150/90mmHg，脉搏，脉搏76次次/分，心分，心肺听诊无异常。腹平软，肝脾未及，肠鸣弱肺听诊无异常。腹平软，肝脾未及，肠鸣弱。神经系统检查，双瞳等大同圆，对光反射。神经系统检查，双瞳等大同圆，对光反射存在，无眼震，颈软，双腱反射活跃，巴氏存在，无眼震，颈软，双腱反射活跃，巴氏征阴性。征阴性。v查毛细血管血糖查毛细血管血糖30mmol
19、/L以上。以上。现在学习的是第27页，共58页病例病例3v追问病史，追问病史，7年前诊断糖尿病，治疗年前诊断糖尿病，治疗2年后血糖基年后血糖基本正常，因一次就诊后不慎将所有医疗病历资料本正常，因一次就诊后不慎将所有医疗病历资料丢失，情绪低落，从此中断治疗，仅通过控制饮丢失，情绪低落，从此中断治疗，仅通过控制饮食增加运动治疗。食增加运动治疗。v此次若不是医生主动给查血糖，都把这个病忽略此次若不是医生主动给查血糖，都把这个病忽略了。了。现在学习的是第28页，共58页病例病例3：医患沟通：医患沟通v说明目前可能存在高血糖引起的脑缺血，反射说明目前可能存在高血糖引起的脑缺血，反射性引起血压高于正常，或
20、者已经合并存在高血性引起血压高于正常，或者已经合并存在高血压，不排除会发生急性脑血管疾病，存在酮症压，不排除会发生急性脑血管疾病，存在酮症酸中毒，包括胃肠道症状都与糖尿病并发症有酸中毒，包括胃肠道症状都与糖尿病并发症有关，需要立即转院确诊治疗，并立即联系了转关，需要立即转院确诊治疗，并立即联系了转院。院。v一周后患者经三级医院留观治疗出院，诊断为一周后患者经三级医院留观治疗出院，诊断为2型糖尿病，酮症酸中毒，一过性脑缺血发作，型糖尿病，酮症酸中毒，一过性脑缺血发作，高血压。高血压。现在学习的是第29页，共58页病例病例3：治疗随访：治疗随访v复诊，笔者为她建立健康档案，复诊，笔者为她建立健康档
21、案，v说明继续药物治疗控制糖尿病的重要性，确定说明继续药物治疗控制糖尿病的重要性，确定胰岛素部分替代治疗方案。胰岛素部分替代治疗方案。v在进行饮食在进行饮食24小时回顾性调查发现，患者喜欢吃小时回顾性调查发现，患者喜欢吃土豆、红薯等根茎类食物，每天加餐均要吃无糖土豆、红薯等根茎类食物，每天加餐均要吃无糖点心，水果，如葡萄、桃子等，认为点心，水果，如葡萄、桃子等，认为“吃一点没吃一点没关系关系”。现在学习的是第30页，共58页病例病例3：个体化健康教育：个体化健康教育v预约患者来门诊，专门讨论饮食总热量控制对于预约患者来门诊，专门讨论饮食总热量控制对于糖尿病治疗的重要性，糖尿病治疗的重要性，v虽
22、然甜点、甜水果进食量不大，但是累积起来虽然甜点、甜水果进食量不大，但是累积起来会加重胰岛负担，影响疗效，点心虽然是无糖会加重胰岛负担，影响疗效，点心虽然是无糖的，但是含有油脂，不利血糖控制；长期高血的，但是含有油脂，不利血糖控制；长期高血糖会导致心脑肾并发症的发生发展，上次急诊糖会导致心脑肾并发症的发生发展，上次急诊情况就是例证。明确在血糖未控制到正常水平情况就是例证。明确在血糖未控制到正常水平前不要吃甜点与水果。前不要吃甜点与水果。现在学习的是第31页，共58页病例病例4v男，男，63岁，岁，2009年年2月在参加了一次社区组织月在参加了一次社区组织的健康大课堂活动后来诊。的健康大课堂活动后
23、来诊。v患有高血压患有高血压30年，脑梗死、冠心病年，脑梗死、冠心病15年（心肌年（心肌梗死，曾四次住院，冠状动脉旁路术后）、糖尿梗死，曾四次住院，冠状动脉旁路术后）、糖尿病病10年。年。现在学习的是第32页，共58页病例病例4v目前药物维持治疗，并自行决定糖尿病胰岛素目前药物维持治疗，并自行决定糖尿病胰岛素治疗剂量，用精蛋白锌生物合成人胰岛素治疗剂量，用精蛋白锌生物合成人胰岛素30R注射剂注射剂20：20：20tid三餐前皮下注射；血糖波动三餐前皮下注射；血糖波动在在13-26mmol/L水平。水平。v未控制饮食，只要有客饭，就增加胰岛素用量未控制饮食，只要有客饭，就增加胰岛素用量3-5单位
24、。单位。v5年没有来医院检查就医。年没有来医院检查就医。“只知问病开药，只知问病开药，这样的活我也会做这样的活我也会做”v患者说：患者说：“听说你对糖尿病治疗有经验，特地来听说你对糖尿病治疗有经验，特地来看病。看病。”现在学习的是第33页，共58页病例病例4：医患沟通：医患沟通v提出预约时间详细了解情况。提出预约时间详细了解情况。v结果预约了结果预约了3次，每次次，每次1小时，小时，v当全部情况谈完后，患者说，你能拿出这么多时当全部情况谈完后，患者说，你能拿出这么多时间来听我说，不简单。你是间来听我说，不简单。你是15年来第一个听我讲年来第一个听我讲完所有情况的医生，我相信你！完所有情况的医生
25、，我相信你！现在学习的是第34页，共58页病例病例4：治疗：治疗v先就胰岛素使用问题重点作了解释，调整为短先就胰岛素使用问题重点作了解释，调整为短效胰岛素一日三次和睡前一次中效胰岛素。患效胰岛素一日三次和睡前一次中效胰岛素。患者非常配合。者非常配合。v在在6周后血糖接近正常。周后血糖接近正常。v突出问题是管不住嘴。就饮食治疗问题沟通了突出问题是管不住嘴。就饮食治疗问题沟通了三次，解决：炒菜油大、主食偏多（进餐过快三次，解决：炒菜油大、主食偏多（进餐过快）、睡前加餐问题。力求血糖继续平稳下降到）、睡前加餐问题。力求血糖继续平稳下降到正常水平。正常水平。现在学习的是第35页，共58页应深思应深思v
26、患者为什么不愿到医院看病？（病例患者为什么不愿到医院看病？（病例2、3、4）v患者对什么不满意？患者对什么不满意？v我们全科医生应当作什么改变？我们全科医生应当作什么改变？v健康教育大课堂是医患沟通的桥梁健康教育大课堂是医患沟通的桥梁现在学习的是第36页，共58页病例病例5v李李，女，女，46岁。岁。2008年年10月因反复阴道感月因反复阴道感染，月经过多在妇科门诊检查治疗，偶然发现染，月经过多在妇科门诊检查治疗，偶然发现血糖异常转来内科。血糖异常转来内科。v患者体重患者体重3个月内减轻个月内减轻5公斤以上，自觉消瘦乏公斤以上，自觉消瘦乏力口渴喜饮半年，患者长年三班倒，进餐不规力口渴喜饮半年，
27、患者长年三班倒，进餐不规律，无身体锻炼。律，无身体锻炼。现在学习的是第37页，共58页病例病例5v经检查发现血糖明显高于正常，空腹血糖经检查发现血糖明显高于正常，空腹血糖21.7mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖26.0mmol/L，尿常规尿糖尿常规尿糖3+，酮体弱阳性。结合有糖尿病，酮体弱阳性。结合有糖尿病家族史，符合家族史，符合2型糖尿病诊断标准。血色素型糖尿病诊断标准。血色素9.4克克/dl。诊断。诊断2型糖尿病，贫血原因待查。型糖尿病，贫血原因待查。现在学习的是第38页，共58页病例病例5：医患沟通与治疗：医患沟通与治疗v与患者沟通解释确定治疗总目标：通过控制饮食与患者沟通解释
28、确定治疗总目标：通过控制饮食，增加运动，配合药物治疗使血糖逐渐达标，恢，增加运动，配合药物治疗使血糖逐渐达标，恢复正常水平。复正常水平。v应用药物积极控制血糖异常。首先给与二甲双应用药物积极控制血糖异常。首先给与二甲双胍胍0.5克，克，bid;阿卡波糖阿卡波糖50mg,tid,及抗贫血药及抗贫血药，给与饮食总热量指导，力求首先从总体上控，给与饮食总热量指导，力求首先从总体上控制血糖和纠正贫血。在制血糖和纠正贫血。在4周后随访，空腹和餐后周后随访，空腹和餐后血糖均恢复正常，血色素血糖均恢复正常，血色素10.5/L，贫血好转；，贫血好转；阴道炎得到控制；但尿酸高达阴道炎得到控制；但尿酸高达1002
29、mol/L。现在学习的是第39页，共58页病例病例5：医患沟通：医患沟通v询问原因，患者得知自己贫血，专门增加了肉询问原因，患者得知自己贫血，专门增加了肉类食物摄入，包括排骨汤、鸡汤，导致高尿酸类食物摄入，包括排骨汤、鸡汤，导致高尿酸血症。血症。v解释高尿酸血症是引起心血管疾病独立危险解释高尿酸血症是引起心血管疾病独立危险因素，蛋白质食物过多会加重肾脏负担，给因素，蛋白质食物过多会加重肾脏负担，给与膳食指导和痛风症饮食处方，指导调节饮与膳食指导和痛风症饮食处方，指导调节饮食结构。食结构。现在学习的是第40页，共58页病例病例5：医患沟通与治疗：医患沟通与治疗v第三个月随访，血尿酸下降到第三个月
30、随访，血尿酸下降到340mol/L以下，以下，体重略有增加，血色素恢复正常，但是空腹血糖体重略有增加，血色素恢复正常，但是空腹血糖反弹，达到反弹，达到7.86 mmol/L，v经沟通病情反复原因与临近新年患者摄入花生经沟通病情反复原因与临近新年患者摄入花生、开心果增多，、开心果增多，v且患者遇到倒班，经常漏服降糖药物有关。且患者遇到倒班，经常漏服降糖药物有关。现在学习的是第41页，共58页病例病例5：医患沟通与治疗：医患沟通与治疗v分析患者工作特点，对于早班和中班不同工作分析患者工作特点，对于早班和中班不同工作时段的服药时间与饮食热量分配给与细化指导时段的服药时间与饮食热量分配给与细化指导，即
31、中班因到晚，即中班因到晚11点下班，比正常班增加一次点下班，比正常班增加一次饮食，因此同时增加服饮食，因此同时增加服0.25二甲双胍，二甲双胍，v“见缝插针见缝插针”，在上午和下午增加一次外出步行，在上午和下午增加一次外出步行20分钟的锻炼，分钟的锻炼，v不吃干果。不吃干果。v2周后随访患者血糖恢复正常。周后随访患者血糖恢复正常。现在学习的是第42页，共58页病例病例6v女，女，61岁，岁，2型糖尿病型糖尿病1年，同时有高血压，目年，同时有高血压，目前用口服降糖药、降压药物治疗；前用口服降糖药、降压药物治疗；v有体重肥胖（有体重肥胖（BMI为为30.2），颈椎病，腰间盘），颈椎病，腰间盘膨出，
32、行走困难。膨出，行走困难。v喜吃肉类、油炸食品。喜吃肉类、油炸食品。v无运动习惯。无运动习惯。现在学习的是第43页，共58页病例病例6：医患沟通：医患沟通v2008年年7月空腹血糖、餐后血糖均在正常范围，月空腹血糖、餐后血糖均在正常范围，但血尿酸但血尿酸460.4mol/L，总胆固醇，总胆固醇7.42mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇4.82mmol/L，为混合型血脂异常，高尿酸血症。，为混合型血脂异常，高尿酸血症。v与患者分析存在的上述糖尿病、高血压、血脂与患者分析存在的上述糖尿病、高血压、血脂异常，高尿酸血症和肥胖等均属于诱发心血管
33、异常，高尿酸血症和肥胖等均属于诱发心血管病的独立危险因素，要积极对待。病的独立危险因素，要积极对待。现在学习的是第44页，共58页病例病例6：医患沟通与治疗：医患沟通与治疗v在降血压、降血糖治疗的基础上，给与辛伐在降血压、降血糖治疗的基础上，给与辛伐他汀他汀20mg每晚口服，溴苯酰苯呋喃（苯溴马每晚口服，溴苯酰苯呋喃（苯溴马隆）隆）50mg,qd口服，嘱严格执行痛风症饮食口服，嘱严格执行痛风症饮食处方，处方，v2个月后随访血脂、血尿酸接近正常，个月后随访血脂、血尿酸接近正常，v但体重增加但体重增加1公斤，分析与运动过少有关。患者公斤，分析与运动过少有关。患者颈腰椎有退行性骨病，有腰间盘疾患，参
34、加步行颈腰椎有退行性骨病，有腰间盘疾患，参加步行锻炼有困难。锻炼有困难。现在学习的是第45页，共58页病例病例6：个体化健康教育：个体化健康教育v给与设计六节上肢体操，并要求作量化，记录运给与设计六节上肢体操，并要求作量化，记录运动时间，每动作次数等。动时间，每动作次数等。v考虑患者对运动积极性低，与其签订考虑患者对运动积极性低，与其签订“糖尿病糖尿病病人目标管理书病人目标管理书”，患者医生双签字体现承诺，患者医生双签字体现承诺。v3月后随访体重减少月后随访体重减少1.5公斤。公斤。现在学习的是第46页，共58页病例病例7v男男 36岁，未婚，待业在家。岁，未婚，待业在家。v有糖尿病家族史。有
35、糖尿病家族史。v2008年年5月体检发现月体检发现2次化验空腹血糖次化验空腹血糖10.7mmol/L，10.3mmol/L;体重体重96公斤，身高公斤，身高1.74厘米，诊断厘米，诊断2型糖尿病。型糖尿病。v患者做股票生意，每日在电脑前工作患者做股票生意，每日在电脑前工作12小时以上小时以上，每天熬夜到凌晨，每天熬夜到凌晨2点后就寝。没有运动，但无点后就寝。没有运动，但无烟酒嗜好。烟酒嗜好。现在学习的是第47页，共58页病例病例7：医患沟通与治疗：医患沟通与治疗v患者特点：年轻，新发生糖尿病，改变生活方式患者特点：年轻，新发生糖尿病，改变生活方式最重要，配合用阿卡波糖最重要，配合用阿卡波糖50
36、mg，tid口服。口服。v详细说明糖尿病危害。与饮食运动指导。详细说明糖尿病危害。与饮食运动指导。v病人逐步改变作息，每晚提前到病人逐步改变作息，每晚提前到12点就寝，每点就寝，每日运动日运动2小时，风雨无阻。小时，风雨无阻。v2009年年5月复查，血糖空腹月复查，血糖空腹4.4mmol/L，餐后，餐后8.6mmol/L，体重，体重84公斤。公斤。现在学习的是第48页，共58页小结小结v当患者没有进入整个诊疗程序时，通过个体当患者没有进入整个诊疗程序时，通过个体化健康教育启动和激励患者开始治疗最重要化健康教育启动和激励患者开始治疗最重要。注意：倾听，共情。注意：倾听，共情。v当患者进入正常诊疗
37、过程后，应重视沟通，及当患者进入正常诊疗过程后，应重视沟通，及时随访，发现和解决患者存在的问题，给以个时随访，发现和解决患者存在的问题，给以个体化健康教育和指导，以利于治疗性生活方式体化健康教育和指导，以利于治疗性生活方式改变。改变。v注意指导的细化，量化，随访，反馈，鼓励，注意指导的细化，量化，随访，反馈，鼓励，再激励再激励现在学习的是第49页，共58页小结小结v如管理糖尿病患者，健康教育要有提纲如管理糖尿病患者，健康教育要有提纲v如：糖尿病病人俱乐部如：糖尿病病人俱乐部 知识讨论提纲知识讨论提纲 2009v血糖方面血糖方面(讨论日期讨论日期:2009年年 月月 日日)v低血糖的识别与处理方
38、法低血糖的识别与处理方法v监测血糖与糖基化血红蛋白的意义与方法监测血糖与糖基化血红蛋白的意义与方法 v自我监测血糖的重要性与方法自我监测血糖的重要性与方法v血糖仪使用方法与注意事项血糖仪使用方法与注意事项v如何正确记录血糖监测结果并交给医生如何正确记录血糖监测结果并交给医生现在学习的是第50页，共58页糖尿病病人俱乐部糖尿病病人俱乐部 知识讨论提纲知识讨论提纲 2009v饮食方面饮食方面(讨论日期讨论日期:2009年年 月月 日日)v掌握掌握24小时食谱记录方法（量化）小时食谱记录方法（量化）v掌握饮食热量和食物交换份的计算方法掌握饮食热量和食物交换份的计算方法v设定自己每日的食谱设定自己每日
39、的食谱v营养选择营养选择现在学习的是第51页，共58页糖尿病病人俱乐部糖尿病病人俱乐部 知识讨论提纲知识讨论提纲 2009v运动运动(讨论日期讨论日期:2009年年 月月 日日)v运动禁忌与注意事项运动禁忌与注意事项v简单的轻度的运动方式与运动日记的记录方法简单的轻度的运动方式与运动日记的记录方法v选择适合自己的运动方式与适宜运动量的判断选择适合自己的运动方式与适宜运动量的判断v运动的消耗能量份的计算运动的消耗能量份的计算v如何计算每日热量的出入平衡如何计算每日热量的出入平衡现在学习的是第52页，共58页糖尿病病人俱乐部糖尿病病人俱乐部 知识讨论提纲知识讨论提纲 2009v药物治疗药物治疗(讨
40、论日期讨论日期:2009年年 月月 日日)v服用药物的名称及其主要治疗作用服用药物的名称及其主要治疗作用v服用药物的副作用与应对服用药物的副作用与应对v如何按医嘱服药，避免遗忘如何按医嘱服药，避免遗忘v联合用药原则与方法联合用药原则与方法v胰岛素治疗注意事项胰岛素治疗注意事项v学会注射胰岛素：剂量，部位，方法，保存学会注射胰岛素：剂量，部位，方法，保存现在学习的是第53页，共58页糖尿病病人俱乐部糖尿病病人俱乐部 知识讨论提纲知识讨论提纲 2009v并发症监测与处理并发症监测与处理 (讨论日期讨论日期:2009年年 月月 日日)v学会自我监测血压与记录血压学会自我监测血压与记录血压v学会自我检
41、查和发现糖尿病足学会自我检查和发现糖尿病足v学会尿常规检查的尿液收集方法学会尿常规检查的尿液收集方法v脑卒中早期症状自我识别与处理脑卒中早期症状自我识别与处理v心肌梗死与心绞痛早期症状自我识别与处理心肌梗死与心绞痛早期症状自我识别与处理v如何呼叫急救车如何呼叫急救车现在学习的是第54页，共58页糖尿病病人俱乐部糖尿病病人俱乐部 知识讨论提纲知识讨论提纲 2009v生活方式生活方式(讨论日期讨论日期:2009年年 月月 日日)v戒烟戒烟v限制饮酒限制饮酒v规律生活规律生活v饮水与排便管理饮水与排便管理v减少心理压力与应对意外紧张减少心理压力与应对意外紧张v良好家庭氛围的营造良好家庭氛围的营造现在
42、学习的是第55页，共58页小结小结v这种健康教育和个体化指导是分阶段进行的，分这种健康教育和个体化指导是分阶段进行的，分解小目标来逐步实现，最终利于达到治疗的总目解小目标来逐步实现，最终利于达到治疗的总目标。标。v个体化健康教育的最高境界是患者能够学会和实个体化健康教育的最高境界是患者能够学会和实施有效的自我健康管理，有效地利用医疗资源，施有效的自我健康管理，有效地利用医疗资源，和全科医生形成牢固的和全科医生形成牢固的“同盟军同盟军”。v全科医生位于慢性病防控第一线，事业心、责任全科医生位于慢性病防控第一线，事业心、责任感与学习力是做好医患沟通、健康教育、慢性病感与学习力是做好医患沟通、健康教育、慢性病目标管理的基础。让我们勇于担当！目标管理的基础。让我们勇于担当！现在学习的是第56页，共58页回答回答v何时对病人进行健康教育：越早越好何时对病人进行健康教育：越早越好v如何对病人进行健康教育：个体化如何对病人进行健康教育：个体化v如何做到个体化：抓关键点，分步骤如何做到个体化：抓关键点，分步骤v在进行个体化健康教育时应当注意什么？在进行个体化健康教育时应当注意什么？v 调查在先调查在先v 小目标起步小目标起步v 知识与技能结合：量化与细化知识与技能结合：量化与细化1.互动，尊重互动，尊重现在学习的是第57页，共58页谢 谢！现在学习的是第58页，共58页