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县级融媒体中心新闻记者证申领资格 及加密终端申请表单位名称所在地区省（自治区、直辖市） 市 县主管单位邮政编码通信地址单位总人数新闻采编人数其他人数拟申领新闻记者证人数在编采编人数聘用采编人数事业单位法人证书编号（请一并提供许可证书复印件并加盖本单位公章）资金来源自收自支 差额拨款 全额拨款 其他（请注明）报纸出版许可证无 有 报纸名称：广播电视播出许可证无 有 广播电视媒体名称： 许可证号码：互联网新闻信息服务许可证无 有 许可证号码：服务类别如获得报纸出版、广播电视播出、互联网新闻信息服务许可等，请提供许可证书复印件并加盖本单位公章。如有其它情况，另附页说明情况。主要负责人姓 名性 别职 务政治面貌民 族出生日期手机号码办公室电话新闻记者证专项工作负责人姓 名职 务性 别电话号码手机号码传真号码加密终端管理员姓 名职 务性 别电话号码手机号码传真号码申请单位 意见 单位签章 年 月 日主管单位意见 单位签章 年 月 日省级新闻出版行政主管部门意见 单位签章 年 月 日 申报时间： 年 月 日2