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重庆西南铝医院气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书科 别 病室 床 号 住院号：姓 名 性 别 年 龄 职 业 目前诊断： 根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：1、气道损伤、出血；2、窒息、心跳呼吸骤停3、呼吸机相关性肺炎4、气压伤、气胸、血气胸5、脱机困难6、咽喉水肿； 7、其它无发生预料的危险因素危及生命；我医方将严守操作规程，细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低，出现上述情况，医方将全力积极抢救。请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任，同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！ 患者： 家属： 与患者关系：受委托单位负责人或受委托人： 内容总结（1）姓 名 性 别 年 龄 职 业 目前诊断： 根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：1、气道损伤、出血（2）2、窒息、心跳呼吸骤停3、呼吸机相关性肺炎4、气压伤、气胸、血气胸5、脱机困难6、咽喉水肿（3）7、其它无发生预料的危险因素危及生命