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1、儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原那么建议EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）为疱疹病毒科，属于丫亚科，是一种嗜人类淋 巴细胞的疱疹病毒，1964年由Epstein等首次在非洲儿童的淋巴瘤组织培养中发现。E BV在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗体阳性。EBV主要通过唾液传播， 也可经输血途径传播。原发性EBV感染是指初次感染EBV。国外资料显示，6岁以下儿童 大多表现为无病症感染或仅有上呼吸道病症等非特异性表现，但在青少年约50%表现为传 染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis,1原发性EBV感染后，病毒 在
2、记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，终生携带病毒。在少数情况下，EBV可感染T淋巴 细胞或NK细胞，导致持续活动性感染，引起EBV相关的淋巴组织增殖性疾病。EBV再激 活是指机体免疫功能受到抑制和某些因素触发下，潜伏感染的EBV被激活而产生病毒复制, 引起病毒血症，外周血中能检测到高拷贝的病毒核酸。EBV再激活可以引起相应的临床表 现，也可为原有疾病的伴随现象。儿童非肿瘤性EBV感染疾病主要包括工M、慢性活动性EBV感染（chronic active E pstein-Barr virus infection, CAEBV） EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（E pstein-Barr vi
3、rus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis, EBV-HLH）o 为规范这几种疾病的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组和全国儿童EB病毒感 染协作组特制定该建议。一、IM（一）概念工M由原发性EBV感染所致，其典型临床“三联征”为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结 肿大，可合并肝脾肿大、外周血异型淋巴细胞增高。工M是一种良性自限性疾病，多数预后 良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。（二）临床特点HF国内儿童工M发病的高峰年龄为46岁。工M的临床特点有：（1）发热：90%100%的 患儿有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽扁
4、桃体炎：约50%的患儿机体在受到病原体入侵时首先产生低亲和力抗体，随着感染的继续，抗体亲和力升高。 因此，检出低亲和力抗体提示原发性急性感染。有研究报道，90%以上的原发性EBV感染 患者在临床病症出现内可检测到抗EBV-VCA-工gG低亲和力抗体；在病程30d后，仍 有50%患者可检测到抗EBV-VCA-IgG低亲和力抗体。结合抗EBV-NA-IgG阴性和抗EBV-V CA-IgG为低亲和力抗体，其诊断原发性EBV感染的敏感度和特异度为100%120。在CAEBV患者，血清EBV抗体反响异常升高。最初的CAEBV诊断标准中J,抗VCA -IgGl：5120,抗EA-工gG21：640或抗NA
5、-工gGVl：2（阴性）。现有研究显示，许多CAEBV 病例，血清EBV抗体不能满足上述标准，因此，新的CAEBV诊断指南进行了修改12,血 清EBV抗体滴度标准为：抗VCA-1gG21：640和抗EA-1gG21：160,同时抗VCA-工gA和 （或）EATgA阳性。EBV-HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期，因此，EBV-H LH患者血清中EBV抗体反响呈多种反响类型，要结合病史和检查结果具体分析。文献报道 以EBV既往感染所致EBV-HLH多见叱。二、嗜异凝集抗体试验也称Monospot试验。该抗体在工M病程第12周出现，持续约6个月。青少年原发 性EBV感染
6、中其阳性率可达80%90%,约10%的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反响。 V12岁的EBV感染工M患儿中，只有25%50%的患者嗜异性抗体阳性。因为国内儿童 1M的发病高峰年龄为46岁4-7,因此，该抗体检测试验在国内儿童工M诊断中价值不大。三、EBV病毒核酸载量检测EBV核酸载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平 活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA 载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中 检测不至lj EBV-DNAoEBV核酸载量检测有多种方法，实时定量荧光P
7、CR是目前最主要的监测EBV核酸载量 的方法，有较高的敏感度和特异度。在无血清EBV特异性抗体检测结果的情况下，单纯EB V-DNA阳性，不能确定为EBV原发感染还是潜伏感染再激活。不同的EBV相关疾病进行实 时定量荧光PCR检测EBV核酸时，需要的标本不同23。对工M患者或肿瘤患者，使用血清 或血浆标本；对CAEBV患者，PBMC较好；而移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）,那么全血标本 更好。工M患者外周血中EBV核酸载量在2周内到达峰值，随后很快下降，病程22d后，几 乎所有IM患者血清中均检测不到EBV核酸，但全血或外周血单个核细胞（PBMC）中EBV-D NA会持续达6个月或更久凡24；
8、假设工M患者临床病症不缓解，血清中持续较高水平EBV-D NA载量，要注意发生CAEBV或EBV-HLH可能。CAEBV患者外周血中EBV核酸载量较潜伏感染个体明显升高。PBMC和血浆和（或）血 清均可被用来检测CAEBV患者的EBV核酸载量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV 的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于1x102.5拷贝小g DNA0，而部 分CAEBV患者在非活动期血浆和（或）血清中EBV-DNA检测可呈阴性。CAEBV患者血浆或 血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。EBV-HLH患者PBMC和血浆或血清均含有很高的EBV-DN
9、A载量，而且监测EBV-HLH 患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。四、EBERs原位杂交试验EBV潜伏感染细胞含有大量的EBERl/EBER2（EBERs）转录子，其主要功能是抑制干扰 素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染细胞含有大约 1x106拷贝EBERs,被认为是组织中EBV感染的最好标志物。原位杂交方法检测肿瘤细胞中EBERs是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。 扁桃体有灰白色渗出物，25%的患儿上腭有淤点。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累。80%95%的患儿有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最为常见。（4）脾脏肿大：35%5 0%的患儿
10、可伴脾肿大。（5）肝脏肿大:发生率为45%70%。（6）眼睑水肿：15%25%的患 儿可有眼睑水肿。（7）皮疹：发生率为15%20%,表现多样，可为红斑、等麻疹、斑丘疹 或丘疹等。（三）诊断标准工M的诊断标准见表1。表1 的诊断标准包括IM的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准临床诊断病例：满足以下临床指标中任意3项及实验室指标中第4项实验室确诊病例：满足以下临床指标中任意3项及实验室指标中第13项中任意 1项I .临床指标（1）发热；（2）咽扁桃体炎；（3）颈淋巴结肿大；（4）脾脏肿大；（5）肝脏肿大；（6）眼睑 水肿H.实验室指标抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，
11、且抗EBV-NA-IgG阴性：（2）抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；（3）双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；外周血异型淋巴细胞比例210和（或）淋巴细胞增多256109/l注：工M：传染性单核细胞增多症；EBV： EB病毒；VCA：衣壳抗原；NA：核抗原（四）鉴别诊断要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引 起的类工M,以及链球菌引起的咽峡炎。根据病原学检查和外周血常规检测可以鉴别。（五）治疗原那么工M为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息：急性期应注意休 息，如肝功能
12、损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。（2）抗病毒治 疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产 生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病 情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染， 可使用敏感抗生素，但忌用氨茉西林和阿莫西林，以免引起超敏反响，加重病情。（4）糖 皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板 减少性紫瘢等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻病症，37d, 一般 应用泼尼松，剂量为lmg/（kgd）,每日最
13、大剂量不超过60mg。（5）防治脾破裂：防止任 何可能挤压或撞击脾脏的动作：限制或防止运动：由于工M脾脏病理改变恢复很慢，工M患 儿尤其青少年应在病症改善23个月甚至6个月后才能剧烈运动；进行腹部体格检查时 动作要轻柔；注意处理便秘；工M患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及 血小板减少。（六）原发性EBV感染的不典型表现原发性EBV感染的不典型表现有：（1）无临床表现或仅有类似上呼吸道感染的轻微表 现，多见于婴幼儿；（2）临床表现不符合典型工M的临床特征，而以某一脏器受累为主，如 间质性肺炎、肝炎及脑炎等。EBV感染几乎可以累及各个脏器。如果血清学证实为EBV原发感染，临床表现以某
14、一 脏器损害为主，并除外其他病原所致，那么诊断为相应脏器炎症，如肺炎（间质性）、肝炎或 脑炎，抗病毒治疗原那么参考工M。1 .EBV间质性肺炎临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中 EBV-DNA检测阳性或EBV编码小RNA（EBERs）原位杂交检测阳性,可以确诊为EBV感染间 质性肺炎；假设没有肺泡灌洗液中EBV的检测结果，诊断要谨慎。2 .EBV相关性肝炎由于EBV本身不感染肝细胞和胆管上皮细胞，EBV相关的肝损害往往是EBV感染后淋 巴细胞浸润导致的免疫损伤（如工M、CAEBV和EBV-HLH）,因此，EBV相关性肝炎诊断要慎 重，注意排查其他疱疹
15、病毒性肝炎，如人类疱疹病毒6型等。3 .EBV脑膜炎或脑炎临床表现符合中枢神经系统感染、EBV血清学检测提示原发性EBV感染，且除外其他 原因所致脑炎，或脑脊液EBV-DNA检测阳性，可以确诊为EBV脑膜炎或脑炎。脑脊液EBV 特异性抗体检查的结果分析要慎重，一方面该试剂是否适合进行脑脊液检测，另一方面， 脑炎患者由于蛋白增加，可能有假阳性。二、CAEBV（一）概念原发性EBV感染后病毒进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。在少数无明 显免疫缺陷的个体，EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生，可以是寡克隆、单 克隆和多克隆性增生，伴有EBV持续感染，主要是潜伏H型感染，同时存在裂
16、解感染，主 耍是顿挫性感染（abortive infection），即表达有限的裂解感染抗原和潜伏感染抗原, 较少病毒体（virion）的产生。临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等工M 病症持续存在或退而复现，可发生多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症， 称为CAEBV。根据克隆性增生的感染细胞类型，CAEBV可分为T细胞型，NK细胞型和B细 胞型，其中T细胞型预后更差。CAEBV的发病机制尚不清楚，局部CAEBV病例存在穿孔素 基因突变。CAEBV预后较差，可并发噬血细胞综合征、恶性淋巴瘤、弥散性血管内凝血（D C）和肝功能衰竭等危及生命的并发症口0少。（二）临床特点C
17、AEBV的临床表现多种多样，其特征是1M样病症持续存在或退而复现，主要有发热、 肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬局部过敏、 皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。病程中可出现严重的合并症，包括噬血细胞 性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）、淋巴瘤、DIC肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统病症、心肌炎、间质性肺炎及白 血病等。（三）诊断标准 诊断CAEBV可参考如下标准孙，见表2。表2 CAEBV的诊断标准同时满足以下I、n和m条者，可以诊断CAEBVII.IM样病症持续或反
18、复发作3个月以上IM样病症：发热、淋巴结肿大和肝脾肿大；IM已报道的其他系统并发症：血液系统（如血细胞减少）、消化道（如出血与溃疡）、肺（如间质性肺炎）、眼（如视网膜炎）、皮肤（如牛痘样水疱及 蚊虫过敏）和心血管并发症（包括动脉瘤和心瓣膜病）等II.EBV感染及引起组织病理损害的证据，满足以下条件之一血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-lgG*:640或抗EA-lgG1:160, VCA-lgA和域）EA-lgA阳性；（2）PBMC中EBV-DNA水平高于1x102.5拷贝/ygDNA,或血清、血浆EBV-DNA阳性；受累组织中EBVEBERs原位杂交或EBV-LMP1免疫组织化学染色阳
19、性；（4）Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNAHL排除目前自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现注：CAEBV：慢性活动性EB病毒感染；工M：传染性单核细胞增多症；VCA：衣壳抗原;EA：早期抗原；PBMC：外周血单个核细胞：EBV： EB病毒；EBERs： EB病毒编码小RNA；LMP1：潜伏膜蛋白1（四）鉴别诊断由于CAEBV的临床表现是非特异性的，要注意排除自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的临床表现。（五）治疗原那么针对CAEBV的抗病毒治疗无效。应用糖皮质激素、免疫抑制治疗、细胞毒药物化疗、 自体细胞毒性T淋巴细胞（CT
20、L）回输或自体造血干细胞移植（auto-HSCT）暂时有效，但大 多数患儿会再次复发、疾病进展。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是CAEBV的最终的治愈性方法，但也存在较高移 植相关并发症风险13%。目前应用的异基因骨髓移植预处理方案分为：清髓性预处理以 马利兰（busulphan）、环磷酰胺（cyclophosphamide）和依托泊昔（VP-16）为主、非清髓 性预处理以含CD52单抗为主；而如供者为同胞全合预处理同上，无关供者及单倍体相合 供者那么需加用氟达拉滨（fludarabine）和抗T淋巴细胞免疫球蛋白（ATG）等药。在造血干细胞移植前，可参考日本学者的联合化疗方案，控
21、制病情四：第1步：抑制 被激活的T细胞、被细胞和巨噬细胞。泼尼松龙12mg/（kgd）； VP-16 150mg/（m 2周）；环胞素（cyclosporin）3mg/（kgd）,共48周。第2步：清除EBV感染的T细 胞和NK细胞。如果EBV载量下降小于Ilog值，可重复化疗或用新的化疗方案。联合化疗 方案：（1）改良的CHOP方案（环磷酰胺750mg/M,第1天；哦柔比星25mg/m2,第1、2 天；长春新碱2mg/m2,第1天；泼尼松龙50mg/m2,第15天）；（2）（：叩izzi方案（阿 糖胞昔3g/m2,每12小时工次，共4次；L-门冬酰胺酶10000U/m2,阿糖胞甘输注4h后
22、静脉输注；泼尼松龙30mg/m2,第1、2天）；（3）高剂量阿糖胞甘方案（阿糖胞昔1.5g/m2, 每12小时工次，共12次；泼尼松龙30mg/m2,第16天）；（4）VPL方案（VP-16 150m s/m2,第1天；泼尼松龙30mg/m2,第17天；L-门冬酰胺酶6000U/m2,第17天）。在化疗过程中，根据临床特征和EBV载量对疾病状态进行评估，分为活动性疾病和非 活动性疾病。如果在化疗期间疾病持续处于活动状态，应尽快进行造血干细胞移植。活动 性疾病的定义：存在发热、持续性肝炎、明显淋巴结大、肝脾大、全血细胞减少和（或）进 行性皮肤损害，伴外周血EBV载量升高。三、EBV-HLH（一）
23、概念HLH是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症为 特点的临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反响综合征。HLH分为两种类型: 原发性（或遗传性）HLH和继发性HLH。原发性HLH又包括：（1）家族性HLH（familial he mophagocytic lymphohistiocytosis, FHL）,通常发生在婴幼儿；（2）先天免疫缺陷病 相关的HLH,包括X连锁淋巴组织增殖综合征、Chediak-Higashi综合征、格里塞利综合 征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病、药物等多种疾病的HLH口 61。EBV-HLH是继发性H
24、LH中最重要的类型，多见于我国、日本等亚洲人群，其病理生理 机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞功能缺陷，并异常增生，产生高细胞因子血症及巨 噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。EBV-HLH的预后较差，病死率超过50%。值得 提出的是，局部EBV-HLH病例被证实存在原发性HLH相关性基因如穿孔素、SH2D1A等突 变，这些病例实际上属于原发性HLH的范围，而EBV感染在这些病例中主要扮演了触发因 素的角色。一些EBV-HLH病例中虽然没有检测到HLH相关性基因突变，但并不能完全 排除原发性HLH的可能，因为这些病例中可能存在目前尚未确定的基因突变。（二）临床特点EBV-HLH的主要临床表
25、现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝 功能异常、水肿、胸腔积液、腹腔积液、血细胞减少、凝血功能异常及中枢神经系统病症 （惊厥、昏迷及脑病等），严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊 虫叮咬过敏的病症，表现为被蚊虫叮咬后持续数天的发热、皮肤红斑及随后的水痘和溃疡 形成，鼻腔淋巴瘤那么表现为鼻塞、眶下肿胀等。（三）诊断标准EBV-HLH的诊断标准见表3,包括HLH的诊断和EBV感染2个方面。表3 EBV-HLH的诊断标准同时满足以下I和II者,可以诊断EBV-HLHI .HLH诊断标准：依据HLH-2004方案【同，以下8条有5条符合即可诊断HLH(1)发
26、热；(2)脾脏肿大；(3)血细胞减少(周围血三系中至少两系减少)：血红蛋白90g/L(V4周龄婴幼儿血红蛋白V100g/L),血小板100、109儿，中性粒细胞1.0x109/L：(4)高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯N3.0mmol/L,纤维蛋白原W1.5/L；(5)骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象，无恶性肿瘤证据；(6)NK细胞活性降低或缺乏；血清铁蛋白N500pg/L；(8)可溶性CD25(即slL-2RR2400U/ml(可能因不同的实验室正常值不同)H.EBV感染的证据：满足以下2条之一(1)血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染(参见IM的诊断标准H)或活动性感染
27、(参见CAEBV的诊断标准H)；(2)分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV阳性，如血清和(或)血浆EBV-DNA 阳性，受累组织中EBV-EBERs原位杂交或EBV-LMP1免疫组织化学染色阳性注：EBV-HLH： EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；HLH：噬血细胞性淋巴 组织细胞增生症；SIL-2R：可溶性白细胞介素-2受体；EBV： EB病毒；工M：传染性单核 细胞增多症；CAEBV：慢性活动性EB病毒感染；EBERs： EB病毒编码的小RNA； LMP1：潜伏膜蛋白1(四)鉴别诊断1 .原发性HLH局部原发性HLH也
28、可由EBV诱发，通过临床表现和常规实验室检查很难区分原发性H LH和继发性EBV-HLH。原发性HLH通常在婴幼儿时期发病，但成人期发病最终被诊断为 原发性HLH的病例也不少见。有家族史和基因筛查阳性可鉴别。2 .淋巴瘤其临床表现和某些实验室特征和EBV-HLH相似，一些淋巴瘤本身为EBV相关，临床上 如果患儿出现异常的淋巴结肿大或结外侵犯的表现，要尽快行淋巴结活检和骨髓活检以仔 细鉴别。3 结缔组织病最容易合并HLH的是幼年特发性关节炎全身型，可由EBV等感染诱发，如果表现为典 型的皮疹、关节炎，临床鉴别不难。局部患儿以HLH起病，临床表现与EBV-HLH不易鉴别, 此类患儿病初多表现为白细
29、胞升高、中性粒细胞为主、C反响蛋白明显升高、红细胞沉降 率快等高炎症反响，与EBV-HLH不同。（五）治疗原那么阿昔洛韦等抗EBV治疗无效。除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗和骨髓移植治 疗。（1）化疗：自国际组织细胞协会HLH-94治疗方案应用以来，患者的预后获得很大改善。 最新的化疗方案是国际组织细胞病协会在HLH-94方案基础上修订而成的HLH-2004方案口 61，该方案包括VP-16、地塞米松和环抱素，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段。初始治 疗完全缓解，且可除外原发性HLH,那么停药观察；否那么尽快行白细胞HLA配型，寻找相合 骨髓供者，暂时进入维持治疗，等待造血干细胞移植。也可参
30、考“噬血细胞性淋巴组织细胞 增生症诊疗建议”中治疗方案。（2）造血干细胞移植治疗：对于家族性HLH、X性连锁淋 巴组织细胞增生症和CAEBV合并的EBV-HLH,以及难治复发病例，需要尽快进行造血干细 胞移植治疗必皿。附件：EBV感染的实验室诊断方法简介一、EBV特异性抗体检测原发性EBV感染过程中，机体首先产生抗衣壳抗原（VCA）-1gG和（或）工gM；在急性感 染的晚期或复发感染，抗早期抗原（EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（NA）抗体产生。 抗VCA-IgG和抗NA-IgG可持续终生2。抗EBV-VCA-IgM阳性一直是EBV相关性工M的 诊断依据。但是，EBV感染的血清学反响复杂多样，有的病例抗EBV-VCA-工gM产生延迟、 有的持续缺失或长时间存在，抗EBV-VCA-工gM在4岁以下患儿水平低，持续时间短（病后 34周内消失），这给EBV-工M的诊断带来一定难度。