医学专题一模板急性阑尾炎.docx

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1、急性阑尾炎主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。2、病程记录何冰,女,30岁,该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点:1、青年女性,起病急,病程短。2、该患者以

2、腹部疼痛为主症,呈转移性右下腹部疼痛,伴有恶心、呕吐。3、既往:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。4、查体:体温36.5,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压110/70mmHg。一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整,无杂音。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张。莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性

3、,闭孔肌试验阴性。5、辅助检查:血常规(2008-06-11):白细胞: 15.0109/L,中性粒细胞:79.1%。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎,但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔:病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部X线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石:多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病:异位妊娠破裂:可有月经期延迟,下腹痛,查体:下腹部压痛、反跳痛阳性等表现,腹

4、穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。初步诊断:急性阑尾炎治疗计划 1、二级护理,禁食水。2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图(2小时内完成)。3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术(6小时内完成)。4、抗感染治疗。2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者,病人一般状况尚可,查体:心肺查体未见异常,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性,血常规提示白细胞: 15.0109/L,中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示:根据病史及查体,该患者急性阑尾炎的诊断可以明确,应行急诊手术治疗,积极完善各项术前准备

5、。已按指示执行。 临床诊断: 急性阑尾炎 诊断依据:1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 2、查体:右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。 3、辅助检查:血常规(2008-06-11):白细胞: 15.0109/L,中性粒细胞:79.1%。 治疗计划: 1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 2、抗感染治疗。2008-06-12 01:00 术 后小 结 患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术,术中见阑尾粗大,直径约1.0cm,长约7.0cm,充血、水肿,附有脓苔,无穿孔,腹腔内约有渗液50ml,术中诊断:急性阑尾炎,行阑尾切除术,术中顺利,切除物给家属看过后

6、送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水,抗感染及补液治疗。2008-06-13 08:00 主任医师查房 张东宝主任医师查房,查看患者后指出:术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀,未排气、排便。查体:右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动。2008-06-13 今日为术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,未排气、排便。查体:右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音

7、2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。2008-06-14 08:00 主治医师查房 今日杜向阳主治医师查房,指出术后第2日,一般状态良好,已排气,未排便,无发热,无腹痛、腹胀,下床活动自如。查体:心肺听诊无异常,右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。指示:今日停禁食水,改为全流食,继续抗感染治疗。切口换药。2008-06-14 患者术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。已排气,进全流食后无不适。给予切口换药,切口愈合佳,无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15 患者术后第3天,一般状况良好,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐

8、,无寒战、发热,排便、排气良好,活动直如,进食无不适。查体:全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳,无红肿及渗出。2008-05-23 患者一般状态良好,进食后无腹痛、腹胀,排气、排便正常。查体:腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。切口处愈合良好,给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效,予以办理出院手续。3.手术记录患者硬膜外麻醉生效后,取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,剪开腹横筋膜,打开腹膜,进入腹腔,见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾,见阑尾于盲肠下位,长约6.0cm

9、,粗约0.9cm,充血水肿明显,表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”,行阑尾切除术。提出阑尾,处理系膜,钳夹、切断、结扎阑尾系膜,于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾,残端消毒灭活后,荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无菌纱布擦拭腹腔,未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹。术毕。切除之阑尾给病人家属看后送病理。4、术前小结该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。5、腹腔镜阑尾切除术手术记录全麻插管,平仰卧位,消毒,铺巾。三孔

10、操作(如图)腹腔镜探查所见:盲肠与侧腹膜大网膜粘连,阑尾张力高,充血呈绛红色,水肿明显,长8cm粗1.0cm,近根部2.0cm之粪石隆起,位于盲肠后。腹腔镜处理:阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚,阑尾根部施锁夹1枚,靠夹剪断,阑尾从B孔取出。腹腔冲洗,查无渗血,放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。切除阑尾家属过目后送病理。二、腹部闭合伤首次病程记录该病例具有如下特点特点:1.患者女性,48岁。2.主诉:车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。3.现病史:患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛,右侧肢体肿胀,出现一过性意识障碍,数分钟后清醒。有轻度口渴,头晕。腹痛为钝痛,较剧烈,呈持续

11、性,无扩散,且进行性加重。同时伴恶心,无呕吐,无腹胀、肛门停止排便排气,无便血,排尿一次,无明显肉眼血尿。急来我院就诊,行简单外固定后,急诊行超及CT,X线检查,以“腹部闭合伤”收入院。受伤以来患者无畏寒、发热;无咳嗽、咳痰,无呼吸困难。伴有右侧肢体活动受限。4.既往史:既往体健。否认传染病史;否认高血压,糖尿病史;否认外伤,手术及输血史;否认药物过敏史。5.体格检查:一般情况:体温 ,脉搏 次/分,呼吸 次/分,血压 / mmHg,神志清楚,营养良好,被动体位,痛苦病容,平车推入病房,查体可合作。皮肤、粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,无肝掌及蜘蛛痣,无溃疡及瘢痕,未及皮下肿块,肢端温暖

12、。浅表淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官:头面部无畸形,听力粗测正常,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏,鼻通气顺畅,口腔粘膜完整,颈部:颈部无抵抗,颈静脉正常,气管位置居中,甲状腺未及肿大,胸部:胸廓无畸形,肋间隙正常,双侧乳房未及异常。肺脏:呼吸运动两侧对称,左肺呼吸音清,右肺呼吸音清,左肺未闻及啰音,右肺未闻及啰音。心脏:心率 次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。腹部:腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软,左上腹明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及

13、包块;肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常,脊柱棘突无压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。左侧肢体肌张力正常,肌力级,左侧膝腱反射正常,Babinski征阴性。6.辅助检查:.辅助检查:B超:目前腹腔所查脏器超生未见异常CT :1、左侧额部硬膜下血肿 2、 脾脏高密度影 3 、右侧髌骨粉碎骨折X-RAY: 1、右侧肱骨骨折 2、 右侧髌骨骨折 3 、右股骨颈可疑骨折 根据患者的外伤病史、症状、体征,诊断明确,无需鉴别,目前需严密观察腹部情况,明确是否有腹腔内脏损伤,目

14、前不能排除肠道的损伤 入院诊断: 1.腹部闭合伤 2.右上肢骨折,右下肢骨折 3 硬膜下血肿 诊疗计划: 1.一级护理,禁食水。 2.完善血常规PT系列,心电图等相关检查。 3.注意生命体征变化,必要时剖腹探查。 4.请上级医生查房。 鉴别诊断 该病人诊断为腹部闭合性损伤,可除外(1)实质性脏器损伤:病人以内出血症状为主,早期出现休克,贫血貌,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。超声、CT、腹穿有助于诊断。(2)空腔脏器损伤:病人以感染中毒症状为主,腹膜炎体征,肺肝界下移或消失,肠鸣音减弱或消失。X线、腹穿有助于诊断。初步诊断 腹部闭合性损伤治疗计划: 1、二级

15、护理、禁食水。 2、提检血常规,血凝,尿常规,肝功、离子、血糖,免疫常规,床头心电,胸片,CT(2天内完成)。 3、请上级医生会诊。 4、必要时全麻下行剖腹探查术。主任医师查房李东杰主任医师查房看过病人:患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特殊补充。查房意见:目前患者有明显的上腹部痛,以左上腹为重,查体左上腹有压痛,不能除外腹腔脏器的损伤,但患者生命体征平稳,腹部没有明显的腹膜炎征象,可以保守治疗,主要是补液,严密观察生命体征及腹部的情况,如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。临床诊断: 腹部闭合伤 左额部硬膜下血肿 右侧肱骨干骨折

16、 右侧股骨干骨折 右侧髌骨骨折 诊断依据: 1.病史:车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。 2.查体:全腹柔软,左上腹明显压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。3.辅助检查:CT提示左侧额部硬膜下血肿,脾脏高密度影,右侧髌骨粉碎骨折。 X-RAY提示右侧肱骨骨折,右侧髌骨骨折,右股骨颈可以骨折。诊疗计划: 严密观察生命体征及腹部情况 补液抗感染治疗 必要时急诊手术治疗 病情平稳时转骨科治疗 4术前小结该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术,术前备皮,禁食水,胃肠减压,留置导尿,备血,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。 入院

17、日期:09年9月8日牟淑华 女 48岁主诉:车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。入院情况:体温 ,脉搏 次/分,呼吸 次/分,血压 / mmHg,神志清楚,营养良好,被动体位,痛苦病容,平车推入病房,查体可合作。腹部:腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软,左上腹明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及包块;肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常,脊柱棘突无压痛,右上肢,右下肢夹板固定,

18、活动受限。入院诊断:1、腹部闭合伤 2、右上肢骨折,右下肢骨折 3、 硬膜下血肿诊疗经过:入院后予补液吸氧监护,抗感染治疗,严密观察生命体征及腹部情况。患者腹痛明显减轻,进食后无腹痛及腹胀,无发热。请骨科医生会诊建议转骨科治疗。目前情况:体温 ,脉搏 次/分,呼吸 次/分,血压 / mmHg,神志清楚,营养良好。腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软,无明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及包块;肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。右上肢,右下肢夹板固定,活动受限

19、。目前诊断:1.腹部闭合伤 2.右上肢骨折,右下肢骨折 3 硬膜下血肿转科目的及注意事项:为求骨科手术而转出,望骨科医生注意生命体征 腹部闭合伤三、胆囊结石主诉及现病史主诉:间断性右上腹疼痛2年。现病史:该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛,伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作,曾予以抗感染治疗(具体药名及剂量不详)后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示:胆囊多发结石,但未经治疗,今为进一步治疗来我院,门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无黄染。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。 专科情况

20、腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块,肝脾均未触及,莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。 病程记录病 程 记 录2010-1-22 13:10孙萍,女,58岁,该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。该病例特点:1、老年女性,缓慢起病急,病程长。2、该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛,伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作,曾予以抗感染治疗(具体药名及剂量不详)后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平

21、市爱龄齐医院行超声检查提示:胆囊多发结石,但未经治疗,今为进一步治疗来我院,门诊以胆囊结石收入院。病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无黄染。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。3、既往:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。4、查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物,肝脾未触及,Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。5、辅助检查:腹部彩超(2008-06-11):胆囊内见多个结石。病情分析及鉴

22、别诊断:本病人诊断为胆囊结石,但应与以下疾病相鉴别 1、消化性溃疡:多年胃病史,伴有长期返酸,嗳气,规律性疼痛,周期性发作的特点。胃镜及钡餐透视有助于诊断。 2、胆总管结石:多表现为剑突下剧烈疼痛,可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸,病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。3、胆囊癌:右上腹痛,可放散至肩背部,胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大,甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。CEA、CA19-9、CA125常可以升高,彩超、CT或MRI有助于诊断。4、胆道蛔虫症:剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点,结合超声和E

23、RCP检查可明确诊断。 初步诊断: 胆囊结石 慢性胆囊炎诊疗计划 1、三级护理,低脂饮食。 2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、离子、血糖,免疫常规,胸片、床头心电图(48小时内完成)。 3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术(3天内完成)。 4、请上级医生会诊。 2008-06-11 8:00 主任医师查房李东杰主任医师查房,听取病历汇报,详查患者后指出:病人一般状况尚可,老年女性,缓慢起病,病程长。该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛,伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作,曾予以抗感染治疗(具体药名及剂量不详)后腹痛可缓解。病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑

24、便,无黄染。患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。查体:生命体征平稳。一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整,无杂音。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。腹部未触及肿物,肝脾未触及,Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。辅助检查:腹部彩超(2008-06-11):胆囊内见多个结石。指示:病人诊断明确,为手术适应症,无手术禁忌症,术式以腹腔镜胆囊切除术为宜,行术前准备。临床诊断: 胆囊结石 慢性胆囊炎诊断依据: 1、间断性右上腹疼痛

25、2年。 2、查体:腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。 3、辅助检查:超声:胆囊内见多个结石。治疗计划: 全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术 后 小 结2008-06-12 01:00患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎,行胆囊切除术,术中顺利,下腹腔引流管1枚,切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予一级护理、禁食水,中流量吸氧、监护,预防感染及补液治疗。2008-06-13 08:00 主任医师查房李东杰主任医师查房指示:术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀,未排气、排便。查体:无巩膜黄染,腹部切口处压痛

26、阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分,腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整洁。指示:继续禁食水,补液、抗感染治疗,改为二级护理,拔除腹腔引流管。鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动。2008-06-13 术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀,未排气、排便。查体:无巩膜黄染,腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。2008-06-14 08:00 主治医师查房杜向阳主治医师查房指示:术后第2日,一般状态良好,已排气,未排便,无寒战、发热,无腹痛、腹泻,下床活动自如。查体:无

27、巩膜黄染,心肺听诊无异常,腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。指示:今日停禁食水,改为全流食,继续抗感染治疗,切口定期换药。2008-06-14 术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,已排气,进全流食后无不适,无巩膜黄染。给予切口换药,切口愈合可,无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15患者腹腔镜胆囊切除术后第3天,一般状态良好,进食无腹痛、腹胀,排气、排便如常。查体:腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。切口处愈合良好,给予常规换药。继续抗感染治疗。2008-06-15患者腹腔镜胆囊切除术后第4天,一般状态良好,进食无腹痛

28、、腹胀,排气、排便如常。查体:心肺无异常,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音5次/分。患者要求出院,经劝阻无效后给与办理。嘱患者按时拆线,及出院注意事项。 4手术自愿书签字中转开腹手术。腹腔内残留钛夹、塑料夹。手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。术后胆道结石再次形成,术后三个月来我院复查超声。 5腹腔镜手术记录(急性胆囊炎)患者平卧位,全麻气管插管,术区消毒,铺无菌巾。脐上缘纵切口约1.5cm,无损伤气腹针穿刺CO2气腹,至CO2气腹压达12mmHg,放置10mm套管及腹腔镜,观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位,查看肝脏表面有粘连,胆囊大小约12cm*4cm

29、*3cm,胆囊壁厚,充血,部分被大网膜包裹,胆囊三角肥厚,胆囊张力较大,胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处理;于胆囊体部电烧一小孔,吸出胆汁减张,提起胆囊壶腹部,电钩切开胆囊三角前后浆膜,显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管,胆囊管短,直径约0.3cm,胆囊动脉为主干型,直径约0.2cm,胆总管直径约0.7cm,胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断,残留端为锁夹,胆囊动脉锁夹夹闭后切断,逆行将胆囊从肝床剥离下来,扩大剑突下切口取出体外,电凝肝床止血,冲洗腹腔,肝下留置引流管一根,从右侧切口引出,缝合切口,术毕。术中特殊情况处理:病人胆囊炎症重,结石较大者夹碎取出,创面易出血,故留置引流管一根。刨开胆囊,

30、有黄色多枚结石,病人家属过目后送病理。 6腹腔镜手术记录(慢性胆囊炎)患者平卧位,全麻气管插管,术区消毒,辅无菌巾。脐上缘横切口约1.5cm,无损伤气腹针穿刺CO2气腹,至CO2气腹压达12mmHg,放置10mm套管及腹腔镜,观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。改头高右高位,查看肝脏表面小结节样改变,胆囊大小约8cm3cm3cm,胆囊壁厚,轻度充血,胆囊三角肥厚,胆囊与周围组织无粘连,胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处理:提起胆囊壶腹部,电钩切开胆囊三角前后浆膜,显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管,胆囊管短,直径约0.3cm,胆囊动脉为主干型,直径约0.2cm,胆总管直

31、径约0.7cm,胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断,残留端为锁夹,胆囊动脉锁夹夹闭后切断,顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外,电凝肝床止血,冲洗腹腔,肝下留置引流管一根,从右侧切口引出,缝合切口,术毕。术中特殊情况处理:病人患有肝病,创面易出血,故留置引流管一根。剖开胆囊,有黄色多枚结石,病人家属过目后送病理。 7术前小结该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,术前行备皮,禁食水,胃肠减压等术前准备,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。四、腹股沟斜

32、疝1主诉及现病史主 诉:右侧腹股沟区可复性肿物4年。现病史 该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未在意。之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,饮食佳,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。 2专科情况增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm6.0cm大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感,质软,无压痛,平卧后肿物消失,以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽,指

33、尖有冲击感,透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常,双侧睾丸、附睾未见异常。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音3-5次/分。 3病程记录病 程 记 录2008-03-12 李殿君,男,67岁,因发现“右侧腹股沟区可复性肿物4年。”于2008年03月12日入院。本病例特点: 1.老年男性,病程较长,起病缓慢; 2. 该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未在意。之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“右腹股沟

34、斜疝”收入我科。病程中患者无发热,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,饮食佳,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。 3.既往史:否认结核病病史,否认糖尿病史,否认药物过敏史。 4.查体:增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm6.0cm大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感,质软,无压痛,平卧后肿物消失,以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感,透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常,双侧睾丸、附睾未见异常。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音3-5次/分。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为右侧腹股沟斜疝 ,应除外以下疾病:1、腹股沟直疝:常见于年老体弱者,在腹股沟

35、内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块,不伴有疼痛,平卧后肿块多能自行消失,绝不进入阴囊,极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝:疝块往往不大,常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后,疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符,可以排除。3、交通性鞘膜积液:起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小,挤压肿块,其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。 初步诊断: 右侧腹股沟斜疝 诊疗计划: 1、三级护理,普食。 2、拟提检项目:血、尿常规,血凝,肝功,肾功,血糖,免疫常规,心电图,胸片。2天内完成。 3、拟硬膜外麻醉下行无张力

36、疝修补术,3天内完成。 4、请上级医生会诊。主任医师查房张东宝主任医师查房:患者一般状态良好,生命体征平稳,无腹痛、腹胀,无发热。指示:根据症状、体征及辅助检查,该患诊断“右侧腹股沟斜疝”可明确,是手术适应症,综合各项术前检查,无手术禁忌症。临床诊断: 右侧腹股沟斜疝 诊断依据: 1、发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年。 2、查体:增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm6.0cm大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感,质软,无压痛,平卧后肿物消失,以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感,透光试验阴性。治疗计划: 1.硬膜外麻醉下行无张力疝修补术。 术后病程记录2008-03-17 李

37、殿君,男,67岁。入院后诊断为右侧腹股沟斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术。术中诊断为右腹股沟斜疝。手术经过顺利,术后安返病房,给予二级护理。禁食水,切口砂袋压迫,预防感染、观察病情变化。2008-03-18 8:00 主任医师查房张东宝主任医师查房:病人术后第一天,患者述切口疼痛,无其他明显不适。心肺查体未见异常,切口敷料完整,清洁无渗出,局部轻压痛,腹平坦,无压痛,肠音4次/分,无阴囊肿胀。张东宝主任医师查房指示:患者现病情平稳,可进流食,余治疗同前。执行指示。2008-03-18 8:00 今日查房:病人术后第一天,一般状况良好,自述无明显不适。查体:生命体征平稳,心

38、肺查体未见异常,切口敷料完整,局部轻压痛,腹平坦,无压痛,肠音4次/分。进食、二便正常。现病情平稳,观察病情变化。2008-03-19 主治医师查房杜向阳主治医师查房:病人术后第二天,患者述切口疼痛减轻,无其他明显不适。查体:生命体征平稳,心肺查体未见异常,切口敷料完整,腹平坦,无压痛,肠音4次/分,无阴囊肿胀。指示:现病情平稳,今给予切口换药,余治疗同前,观察病情变化。上述指示已执行。2008-03-19病人术后第二天,患者述切口疼痛减轻,无其他明显不适。查体:生命体征平稳,心肺查体未见异常,切口敷料完整,腹平坦,无压痛,肠音4次/分,无阴囊肿胀。现病情平稳,今给予切口换药,切口愈合佳,无红

39、肿,无渗出。余治疗同前,观察病情变化。2008-03-20病人术后第三天,患者述无切口疼痛,无其他明显不适。查体:生命体征平稳,心肺查体未见异常,切口敷料完整,局部轻压痛,腹平坦,无压痛,肠音4次/分,无阴囊肿胀。现病情平稳,继续目前治疗,观察病情变化。2008-03-24 病人现一般状态良好,自述无明显不适。查体:生命体征平稳,心肺查体未见异常,腹平坦,无压痛,肠音4次/分,无阴囊肿胀,切口甲级愈合。饮食睡眠可,二便正常。目前患者病情已平稳,今日拆线,治愈出院。告知病人及家属出院后注意事项,给予办理出院手续。执行指示。4手术记录硬膜外麻醉生效后,病人取仰卧位,术区常规消毒,铺巾,取右侧腹股沟

40、上两横指平行切口,长约6cm,切开皮肤,皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经,分开提睾肌,显露并游离精索,于内上方找到白色疝囊,未进入阴囊,切开疝囊见内环扩大,直径约2cm,位于腹壁下动脉外侧,术中诊断:右侧腹肌沟斜疝。术中决定行无张力疝修补术。游离精索,于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊,缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口,使其仅容小指尖通过,补片置于腹外斜肌腱膜下,与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片,缝合腹外斜肌腱膜,注意外环无狭窄。术中注意保护精索,仔细止血,查无活动出血,清点器械纱布如数后逐层缝合切口,术毕。术程顺利,麻醉理想,术后病人安返病室。 5嵌顿疝

41、手术记录 硬膜外麻醉生效后,病人取仰卧位,术区常规消毒,铺巾,取右侧腹股沟上两横指平行切口,长约6cm,切开皮肤,皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经,切开提睾肌,将内环口处肌层向外侧剪开1厘米,将嵌顿的肠管提出,见有长约6厘米的肠管充血、水肿,颜色呈暗红色,蠕动良好,用热盐水纱布湿敷肠管,肠系膜用0.5%利多卡因封闭,15分钟后,肠管颜色近恢复正常。将此段肠管送入腹腔,于其内侧可触及腹壁下动脉搏动,术中诊断:右侧腹肌沟斜疝嵌顿。游离精索,于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊,术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口,使其仅容小指尖通过,补片置于腹外斜肌腱膜

42、下,与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片,缝合腹外斜肌腱膜,注意外环无狭窄。术中注意保护精索,仔细止血,查无活动出血,清点器械纱布如数后逐层缝合切口,术毕。术程顺利,麻醉理想,术后病人安返病室。 6股疝嵌顿手术记录硬膜外麻醉生效后,病人取仰卧位,术区常规消毒,铺巾,取右侧腹股沟上两横指平行切口,长约6cm,切开皮肤,皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经,于腹股沟韧带下方可见嵌顿的肠管,不能还纳腹腔,术中诊断:右侧股疝嵌顿。将右侧腹股沟韧带切开约0.5cm,切开腹横筋膜及腹膜,将嵌顿的肠管由股管送入腹腔,并由腹腔内提出,见有长约1.0厘米的椭圆形肠壁嵌顿,颜色呈

43、紫黑色,肠壁较薄,用热盐水纱布湿敷肠管,肠系膜用0.5%利多卡因封闭,15分钟后,肠管颜色无明显改变。将此段肠管楔形切除后,全层缝合肠壁并浆肌层包埋,送入腹腔。缝合关闭腹膜。盐水冲洗后,充分显露出耻骨梳韧带,切开腹直肌前鞘深层以减张,在子宫圆韧带的后方,将腹内斜肌、腹横肌弓状下缘缝合至耻骨梳韧带,共计4针,查无活动出血,清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜,皮下及切口,术毕。术程顺利,麻醉理想,术后病人安返病室。 7直疝手术记录(无张力)硬膜外麻醉生效后,病人取仰卧位,术区常规消毒,铺巾,取右侧腹股沟上两横指平行切口(切除原切口瘢痕),长约6cm,切开皮肤,皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,注意保

44、护髂腹下神经及髂腹股沟神经,切开腹横筋膜,游离出耻骨梳韧带,见直疝三角区有一3.0*2.5cm的卵圆形脂肪组织突起。术中诊断:右侧腹股沟直疝。游离弓状下缘及腹膜外间隙,将腹平片平整置于腹膜外脂肪组织前方,使其分别与耻骨梳韧带、弓状下缘、耻骨结节骨膜间断缝合,查无活动出血,清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌腱膜,皮下及切口,术毕。术程顺利,麻醉理想,术后病人安返病室。 8斜疝手术记录硬膜外麻醉生效后,病人取仰卧位,术区常规消毒,铺巾,取右侧腹股沟上两横指平行切口,长约6cm,切开皮肤,皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经,切开提睾肌及精索内筋膜,在精索内前方寻找至疝囊,切

45、开后于内环口内侧可触及腹部下动脉搏动,术中诊断:右侧腹肌沟斜疝。游离精索并用纱布条牵引,于靠近腹膜外脂肪处内烟包缝合疝囊,术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口,使其仅容小指尖通过,补片置于腹外斜肌腱膜下,与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处筋膜缝合、固定补片,缝合腹外斜肌腱膜,注意外环无狭窄。术中注意保护精索,仔细止血,查无活动出血,清点器械纱布如数后逐层缝合切口,术毕。 术程顺利,麻醉理想,术后病人安返病室。 9术前小结该患拟明日在硬膜外麻醉下行右斜疝无张力疝修补术,该患临床诊断明确,符合手术指征,可手术治疗。患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,术前行备皮,禁食水,留置导尿等术前准备,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。内容总结(1)急性阑尾炎主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时(2)专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张(3)听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性(4)沿结肠带找到阑尾,见阑尾于盲肠下位,长约6.0cm,粗约0.9cm,充血水肿明显,表面附有脓苔

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