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1、关于哮喘病人的麻醉现在学习的是第1页，共33页讲课内容n支气管哮喘n麻醉管理现在学习的是第2页，共33页支气管哮喘现在学习的是第3页，共33页哮喘的患病率n全世界：1.5亿n中国：1 儿童中：3n麻醉中n哮喘病人中发生率：7n支气管痉挛发生率：0.17患病率和严重程度呈增长趋势现在学习的是第4页，共33页激发因素（1）n吸入物：n 特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等n 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等n食物：鱼、虾、蛋、奶n气候改变n精神因素现在学习的是第5页，共33页激发因素（2）n感染：细菌、病毒、支原体n运动：n机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩n药物：心得安、阿司匹林n
2、手术刺激：n 麻醉、手术操作引起迷走兴奋 现在学习的是第6页，共33页气道平滑肌张力的神经调节n迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。n交感神经：n 2受体激动，使平滑肌松弛。n 受体激动，使平滑肌收缩。n非肾上腺素非胆碱能抑制系统：n抑制气道平滑肌收缩n递质：血管活性肠肽（VIP）、NO现在学习的是第7页，共33页发病机制n变态反应：I 型变态反应n气道炎症：多种炎性介质和细胞因子n神经因素：受体功能低下、迷走亢进 、受体反应性增加现在学习的是第8页，共33页发病机制n气道高反应性（AHR）n 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制n AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过
3、敏性鼻炎现在学习的是第9页，共33页诊断（1）n临床表现n症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解n体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重 现在学习的是第10页，共33页诊断（2）n实验室检查n痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加n胸片：过度通气n肺功能：阻塞性通气障碍n血气分析：低氧血症、CO2正常或降低现在学习的是第11页，共33页鉴别诊断n心源性哮喘n上呼吸道梗阻、气管狭窄n误吸n肺栓塞现在学习的是第12页，共33页治疗n教育患者n控制环境促发因素n药物治疗n目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性n途径：吸入疗法优于全身用药现在学习的是第
4、13页，共33页治疗药物n 2受体激动剂：舒喘灵n黄嘌呤类：氨茶碱n糖皮质激素n色甘酸钠n抗胆碱药物现在学习的是第14页，共33页2受体激动剂的双重作用2受体激动剂肥大细胞肥大细胞副交感神经节副交感神经节抑制介质释放抑制传递平滑肌松弛平滑肌松弛气道平滑肌气道平滑肌直接作用间接作用现在学习的是第15页，共33页黄嘌呤类n氨茶碱作用机制n提高cAMP浓度n刺激内源性儿茶酚胺释放n拮抗腺苷引起的支气管收缩n促纤毛运动n抗炎、免疫调节作用现在学习的是第16页，共33页糖皮质激素n机制n抗炎n抗过敏n减少白三烯、PG合成n48小时起效现在学习的是第17页，共33页色甘酸钠和抗胆碱药物n色甘酸钠n 吸入型
5、制剂n 抑制肥大细胞释放IgEn抗胆碱药物异丙托溴铵n 降低迷走张力现在学习的是第18页，共33页麻醉管理现在学习的是第19页，共33页术前评估 n发作史n过敏原n发作频率、症状、体征n最近一次发作时间n用药：品种、时间、是否用激素n近期有无上感n查体：双肺听诊n检查：心肺功能胸片、肺功能、血气现在学习的是第20页，共33页术前准备（1）n消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹n抗生素预防感染n解除支气管痉挛n 支气管扩张剂：入室前使用现在学习的是第21页，共33页术前准备（2）n戒烟n2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量n预防性吸入色甘酸钠至术前n防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放n用激素者n不能停
6、药现在学习的是第22页，共33页术前用药n阿托品：有争议n降低气道阻力、降低气道反应性n解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛n使分泌物干燥，排出困难n杜冷丁：可用n吗啡：慎用n组胺释放现在学习的是第23页，共33页麻醉选择n硬膜外n高位：并不减少围术期呼吸道并发症n低位：可减少围术期呼吸道并发症n全麻n保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠n插管刺激又能诱发支气管痉挛现在学习的是第24页，共33页全麻诱导原则n麻醉前出现哮喘发作n药物治疗n择期手术应推迟n急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗n诱导原则n阻断气道反射现在学习的是第25页，共33页全麻诱导用药n硫喷妥钠：组胺释放n异丙酚：较少
7、引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用n氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管现在学习的是第26页，共33页全麻诱导用药（2）n利多卡因：n静脉注射可预防支气管痉挛n机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性n诱导前，1-2mg/kg，ivn气管内喷，可引起咳嗽n硬膜外注射，可缓解支气管痉挛现在学习的是第27页，共33页麻醉维持用药（1）n吸入药n具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性n阻断气道反射n氟烷和七氟醚作用最强n肌松药n卡肌宁：组胺释放n潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放现在学习的是第28页，共33页麻醉维持用药（2）n
8、芬太尼：n缺血性心脏病，诱导前，5ug/kgn肌强直作用，使呼吸阻力增加n文献报导：支气管收缩作用现在学习的是第29页，共33页术中哮喘发作n增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等n停止机械刺激n检查有无分泌物阻塞n调整气管导管位置，防止过深n停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等现在学习的是第30页，共33页术中哮喘发作n药物治疗n2兴奋剂：首选n氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.30.9 mg/kg/hn激素：氢化可的松：4mg/kgn麻黄碱：纠正低血压现在学习的是第31页，共33页术终n避免拮抗n胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛n拔管n深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿n如不能拔管，维持机械通气现在学习的是第32页，共33页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第33页，共33页