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1、关于呼吸机相关性肺炎的预防现在学习的是第1页，共22页主要内容主要内容 呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念 产生VAP的原因及途径 VAP的危害 VAP的预防措施现在学习的是第2页，共22页呼吸机相关性肺炎(VAP)的概念ventilator associated pneumonia VAP定义：患者使用呼吸机48h后出现的一种院内感染式的肺炎。VAP的诊断：有争议，没有金标准。在临床中通常认为：发热、白细胞增高和气道分泌物呈脓性3项中具备2项，另加在X线胸片显示肺部浸润病变即可诊断VAP，但此标准敏感性高，特异性很低。现在学习的是第3页，共22页产生VAP的原因和途径 细菌定植（coloniz
2、ation)ETT会令细菌定植更容易发生 ETT产生旁路，令细菌经ETT绕过上呼吸到进入肺 分泌物由气囊旁路经气管滑落到肺 误吸（aspiration)特别是留置胃管时患者的胃部括约肌不能有效关闭 肠道喂饲会令胃内PH值增高，碱性的环境令细菌繁殖加快 过量的喂饲使胃内容量增加，增加VAP发生率现在学习的是第4页，共22页导致VAP的高风险因素 宿主相关性因素 工具相关性因素 人为相关性因素现在学习的是第5页，共22页VAP的危害的危害 增加呼吸机的使用和入住时间4.3天 增加住院日4-9天 增加费用每例$20，000到40，000 估计美国每年支付12亿美元 VAP所致的病死率可达27%-43
3、%Heyland et al,Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Craven D.Chest 2000;117:186-187SRello et al,Chest 2002;122:2115现在学习的是第6页，共22页如何预防VAP？临床心得临床心得 晚治不如早治，治疗不如预防 预防干预应于插管前开始，一直到拔管时为止 呼吸机集束干预措施其他建议现在学习的是第7页，共22页如何预防VAP？How to prevent VAP?呼吸机呼吸机集束干预集束干预策略策略 抬高床头抬高床头 预防消化预防消化道溃疡道溃疡 预防深静预防深静脉血栓脉血栓镇静休假镇静
4、休假现在学习的是第8页，共22页患者的体位 抬高患者床头3045CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Drakulovic et al,Lancet 1999;354:1851现在学习的是第9页，共22页镇静休假sedation vacation镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险 研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d 注意事项：先要进行撤机筛选试验、自
5、主呼吸试验，执行时要密切观察患者，以防意外。现在学习的是第10页，共22页撤机筛选试验机械通气临床应用指南（2006）推荐级别：A级 导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标：Pao2/Fio2 150300mmHg，PEEP58cmH2o,Fio20.4;PH 7.25 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力 意义意义 过早撤机；增加再插管率，可接受的再插管率5%15%，再插管率使患者的VAP增加8倍，死亡风险增加612倍延迟撤机：增加VAP发生率其他部位的感染及并发症的发生率现在学习的是第11页，共22页自主呼吸试验（SBT)机械通气临床应用指南（2006）推荐级别：A级目前较准确的3min SB
6、T,包括3minT管试验CPAP 5cmH2o/PSV试验 浅快指数（RVR)（F/VT)105F35次/min心率140或变化 4ml/kgSao2 0.93min SBT后，继续自主呼吸30120min，如可耐受则可考虑拔管。文献报道：观察30min与120min的拔管成功率无差异，通过SBT 30-120min的患者至少77%可以成功脱机。现在学习的是第12页，共22页预防消化道溃疡、深静脉血栓 虽然没有研究显示预防消化道溃疡和深静脉血栓能直接降低VAP发生率 但，专家指出：把消化道溃疡以及深静脉血栓的预防措施合并呼吸机集束措施一起应用时，患者VAP的发生率明显减低现在学习的是第13页，
7、共22页 呼吸机集束策略Ventilator Bundle 研究显示，实行集束干预策略能平均减低VAP发生率45%医改改进中心（Institute for healthcare improvement)建议包括以上四项措施，要求全面执行、全科努力。才能取得更好效果。现在学习的是第14页，共22页其他干预措施 预防细菌定植的措施（1）口腔护理 （2）避免用生理盐水冲洗气管插管预防误吸措施（1）气囊压力 （2）声门下持续吸引 （3）监护胃部残余容量其他（1）手卫生 （2）更换气管插管 （3）呼吸机管道的更换 （4）吸痰系统 （5）加湿系统 （6）定时翻身现在学习的是第15页，共22页预防细菌定植的
8、措施预防细菌定植的措施 口腔护理:传统法和冲洗法 刘卫娟等的关于经口气管插管患者口腔护理方法的Meta分析显示：冲洗法可降低VAP的发生 避免使用生理盐水冲洗气管插管现在学习的是第16页，共22页预防误吸预防误吸 气管插管气囊压力：高容低压套囊压力2530cmH2o，不需要间断放气，研究表明，每日3次经检测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄，另研究表明，如Ppeak过高，及时正确充盈套囊，仍可致气道黏膜缺血性损伤（C级）检测胃残余容量：建议进行滴注泵进行小剂量持续喂饲，每4小时若超过200ml，应把胃内容物注回胃部，剩下的丢弃。现在学习的是第17页，共22页持续的声门下分泌物吸引机械通气
9、应用指南（2006）推荐级别B级应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引现在学习的是第18页，共22页其他措施其他措施手卫生气管插管一般为10天到2周，或有呼吸系统感染症状才更换，一项用狗做的用硝酸银镀制的气管插管能减低VAP发生率，当应用于人的研究未定论研究表明：频繁更换呼吸机管道不会减低VAP发生，建议不少于7天更换研究表明：采用开放式或封闭式在VAP发生率上没有明显分别，但采用封闭式可减少飞沫传播的风险加湿系统包括加热加湿器及热湿交换器研究表明：HME会令VAP发生率减低定时翻身可减低vap的发生所有的理论要在个体化的基础上进行循证护理并及时评价治疗效果现在学习的是第19页，共22页课后思考现在学习的是第20页，共22页课后思考纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行 现在学习的是第21页，共22页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第22页，共22页