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1、小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断 现在学习的是第1页，共36页一、概述n 定义定义-是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。特点：特点：.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。惊厥是儿科常见的急症，发生率高。2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。易频繁发作或呈惊厥持续状态。3.新生儿，小婴儿常呈
2、不典型发作。新生儿，小婴儿常呈不典型发作。现在学习的是第2页，共36页 为什么惊厥易发生在小儿？为什么惊厥易发生在小儿？6岁惊厥发生率是成人的岁惊厥发生率是成人的1015倍，尤以倍，尤以38.8C，常见于上感；（不包括颅内感染及颅脑病变。n 惊厥呈全身性强直阵挛，次数少，时间短，恢复快。n 无异常神经征，一般预后好。n 热退后2周EEG正常。n 3050%患儿以后发热时亦易惊厥，6岁不再发生。高热惊厥（Febrile Seizure）：是小儿惊厥最常见的原因单纯性惊厥特点：三 临床表现现在学习的是第11页，共36页三 临床表现现在学习的是第12页，共36页三 临床表现现在学习的是第13页，共3
3、6页3、急性中毒性脑病、急性中毒性脑病n 非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。n 特点：任何年龄.各种体质均可发病。多见于毒痢、败血症、肺炎等极期。惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。三 临床表现现在学习的是第14页，共36页4 4、癫痫（、癫痫（EpilepsyEpilepsy）n 定义由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。n 分析三步曲：是不是癫痫。发作形式。病因（原发或继发）。三 临床表现现在学习的是第
4、15页，共36页是不是癫痫？反复发作。反复发作。形式类似。形式类似。持续短暂。持续短暂。突发突止。突发突止。可自行缓解。可自行缓解。无热惊厥。无热惊厥。三 临床表现现在学习的是第16页，共36页发作形式？（包括疾病、综合征分类）n 依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：分类为：全身性发作全身性发作 部分性发作部分性发作三 临床表现现在学习的是第17页，共36页全身性发作(广泛性)强直发作强直发作 强直强直-阵挛发作阵挛发作肌阵挛发作（似触电肌阵挛发作（似触电,持续持续0.2秒）秒）阵挛发作阵挛发作(屈的快屈的快,伸的
5、慢伸的慢,不同于寒战不同于寒战均匀均匀)失神发作失神发作(不倒地不倒地)失张力发作失张力发作(一定是发生在站或坐时一定是发生在站或坐时)不能分类的发作不能分类的发作三 临床表现发作分类：现在学习的是第18页，共36页部分性发作(局灶或限局性)指发作最初的临床表现及脑电图改变表明指发作最初的临床表现及脑电图改变表明:初始的神经原异初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此，常放电限于一侧半球的某一部分，因此，没有意识的突然丧没有意识的突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。进一步依据有无意识障碍分为：进一步依据有无意
6、识障碍分为：简单部分性发作简单部分性发作 复杂部分性发作复杂部分性发作三 临床表现现在学习的是第19页，共36页简单部分性发作运动性运动性 感觉性感觉性植物神经性植物神经性 精神症状性精神症状性三 临床表现复杂部分性发作 开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。现在学习的是第20页，共36页5、非感染性惊厥、非感染性惊厥其他颅内病因其他颅内病因颅脑损伤 新生儿产伤、缺氧（颅内出血，HIE）婴幼儿、年长儿意外事故。颅内肿瘤 发病高峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形 大脑大静脉及半球静脉畸形破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等三 临床表现现在学习的是第21页
7、，共36页6、非感染性惊厥、非感染性惊厥颅外病因颅外病因n 代谢性维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。n 心源性先心病、心衰n 肾源性尿毒症、肾炎的高血压脑病n 中毒性CO、药物、鼠药等n 其他 三 临床表现现在学习的是第22页，共36页7、惊厥持续状态（、惊厥持续状态（Status epilepticus）定义：一次性惊厥持续定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复超过间期意识不恢复超过30分钟者。分钟者。病因：热性惊厥癫痫症状性病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引起后遗症三 临床表现现在学习的是第23页，共36页四 必
8、要的辅助检查1.三大常规2.血生化检查3.CSF检查4.其他：根据需要做如眼底检查，EEG，脑B超，脑CT，头颅MRI。现在学习的是第24页，共36页五 诊断及鉴别诊断 当我们遇到一个小儿惊厥的病历当我们遇到一个小儿惊厥的病历,分析其病因时：分析其病因时：首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。现在学习的是第25页，共36页1、根据年龄诊断及鉴别：、根据年龄诊断及鉴别：不同年龄发生惊厥常见原因不一，新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖等；婴
9、儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等；幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、外伤；学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。五 诊断及鉴别诊断现在学习的是第26页，共36页2、季节：、季节：冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。五 诊断及鉴别诊断3、病史：n有无发热；n有无呕吐、头痛等颅内压增高症状；n既往有无类似发作史；n家族中有无类似发作者。现在学习的是第27页，共36页4、体检、体检：抽搐状态：全身性或局限性；生命征及神经反射：包括体温、脉搏、呼吸、血压、脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝偻病体征及局部感染灶。五 诊断及鉴别诊断现在学习的是第28
10、页，共36页 原则：防止窒息、镇静止惊、病因治疗。原则：防止窒息、镇静止惊、病因治疗。急症处理的目的是防止脑损伤，减少后遗症，减少以后的严重癫痫发作和偏瘫，解除长时间惊厥引起的颅内高压、代谢性和生理性紊乱。六 治疗现在学习的是第29页，共36页1、一般治疗：一般治疗：保持安静，禁止一切不必要的刺激；保持呼吸道通畅：侧卧位，松解颈部衣扣，放置开口器牙垫，防止牙伤及舌后坠，及时清除口、鼻腔内分泌物；严重者吸氧，减少缺氧性脑损伤。六 治疗现在学习的是第30页，共36页2 2、止惊治疗：、止惊治疗：n 首选安定静注，5分钟起效，15分钟后可重复使用。新生儿惊厥首选：苯巴比妥；n 其他：副醛，10%水合
11、氯醛05ml/kg PO 或灌肠。n EP持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。n 用药过程中不可连续使用几种止痉药，避免呼吸道抑 制等副作用。六 治疗现在学习的是第31页，共36页3、病因治疗：、病因治疗：n 高热惊厥：退热（美林，泰诺林）、抗感染等；n 低钙惊厥：补充钙剂；n 癫痫：抗癫痫治疗；n 颅内压增高或感染：降颅压，抗感染等。4、对症治疗：n 降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药；必要时脱水防治脑水肿。六 治疗现在学习的是第32页，共36页问题问题1 1：苯二氮革类：苯二氮革类(地西泮等地西泮等)还是苯巴比妥还是苯巴比妥?n 当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗(院前或者急
12、诊室)，推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。n 由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射n 首剂0.2一O.5 mgkg，最大不超过10 mg，速度l5 mgmin。七 急症处理（第一步）现在学习的是第33页，共36页七七 急症处理（急症处理（第一步第一步）问题问题2 2：为什么不首选苯巴比妥：为什么不首选苯巴比妥?n 苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要2060 min脑组织药物才可达峰浓度；n 由于苯巴
13、比妥半衰期很长，婴幼儿平均50 h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；n 大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。n现在学习的是第34页，共36页七七 急症处理（急症处理（第一步第一步）问问3 3：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？n 在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果；n 由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，推荐剂量是首剂0.2一O.3 mgkg，最大不超过lO mg；n 10水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为O.5 ml/kg(50 mgkg)，稀释至3灌肠现在学习的是第35页，共36页小结 高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点 惊厥处理原则惊厥处理原则 现在学习的是第36页，共36页