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1、关于慢阻肺教学查房关于慢阻肺教学查房现在学习的是第1页，共46页定义定义 慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺（COPD），是一种具有），是一种具有气流受限气流受限特征特征的肺部疾病，气流受限的肺部疾病，气流受限不完全可逆不完全可逆，呈，呈进行性发展。进行性发展。现在学习的是第2页，共46页概述概述COPD患病率和死亡率高，死亡率居所有死因的患病率和死亡率高，死亡率居所有死因的第第4位，且逐年增加。位，且逐年增加。有研究显示，至有研究显示，至2020年，年，COPD将成为世界疾病将成为世界疾病经济负担的第经济负担的第5位。位。1992年对我国北部及中部地区农村调查显示：年对
2、我国北部及中部地区农村调查显示：COPD的患病率占的患病率占15岁以上人群的岁以上人群的3%。现在学习的是第3页，共46页 COPD 慢性支慢性支 气管炎气管炎肺气肿肺气肿密切相关密切相关现在学习的是第4页，共46页 慢性支气管炎（简称慢支）慢性支气管炎（简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。慢性过程为特点。诊断标准：诊断标准：每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续两年个月以上，连续两年或以上，并排除其他已知原因的慢性
3、咳嗽。或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。概述概述现在学习的是第5页，共46页概述概述 肺气肿肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁的破坏而无明显肺纤维化。并伴有肺泡壁的破坏而无明显肺纤维化。诊断标准：诊断标准：当慢支和肺气肿病人出现气当慢支和肺气肿病人出现气流受限并且不能完全可逆时。流受限并且不能完全可逆时。现在学习的是第6页，共46页吸烟：吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼 古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退
4、和巨噬细胞吞噬功能降低而致感使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感 染。染。职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。液分泌增加，易并发感染。感染：感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。能，损伤细支气管和肺泡。病因病因现在学习的是第7页，共46页 空气污染：空气污染：大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤气道粘膜，并有细胞毒作用，使纤毛清除功能下
5、降，粘液分泌增多，气道粘膜，并有细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增多，为细菌感染创造条件。为细菌感染创造条件。蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：蛋白酶对组织有损伤和破坏作用，抗蛋蛋白酶对组织有损伤和破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。两者失衡均可白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。两者失衡均可导致组织结构破坏产生肺气肿。导致组织结构破坏产生肺气肿。其他：其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调等呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调等病因病因现在学习的是第8页，共46页 COPD 慢性支慢性支 气管炎气管炎肺气肿肺气肿发病机制发病机制病
6、理改变：病理改变：支气管粘膜上皮组织变性、坏死支气管粘膜上皮组织变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、粘连，部分脱落。粘连，部分脱落。各级支气管壁有炎症细胞浸各级支气管壁有炎症细胞浸润，浆细胞、淋巴细胞。润，浆细胞、淋巴细胞。肺过度膨胀，弹性肺过度膨胀，弹性减退，表面可见多减退，表面可见多个大小不一的大泡个大小不一的大泡。现在学习的是第9页，共46页临床表现临床表现1）慢性咳嗽：）慢性咳嗽：冬春寒冷季节明显，体位改变有冬春寒冷季节明显，体位改变有阵咳。阵咳。2）咳痰：）咳痰：一般为白色粘痰或浆液性泡沫痰一般为白色粘痰或浆液性泡沫痰3）气短或呼吸困难：）气短或呼吸困难
7、：逐渐加重逐渐加重4）喘息和胸闷）喘息和胸闷5）其他：）其他：体重下降、食欲减退体重下降、食欲减退现在学习的是第10页，共46页体征体征 早期无明显体征早期无明显体征典型者：肺气肿征典型者：肺气肿征 视：桶状胸。视：桶状胸。触：语颤减弱。触：语颤减弱。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音吸道感染时可出现干、湿啰音桶状胸现在学习的是第11页，共46页病程分期病程分期 急性加重期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）指在短期内咳嗽、咳
8、痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。现在学习的是第12页，共46页并发症并发症自发性自发性气胸气胸慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭慢性慢性肺源性肺源性心脏病心脏病肺性脑病肺性脑病并发症并发症现在学习的是第13页，共46页并发症并发症自发性自发性气胸气胸慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。常在常在COPDCOPD急性加重时发生，其症状明急性加重时发生，其症状明显加重，发生
9、低氧血症和显加重，发生低氧血症和(或或)高碳酸高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。临床表现。现在学习的是第14页，共46页并发症并发症 肺性脑病肺性脑病原有的呼吸衰竭症状加重并出现神经、精神症状如神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。慢性慢性肺源性肺源性心脏病心脏病由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。现在学习的是第15页，共46页实验室及其他检查实验室及其他检查1 1肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对是判断气流受限的主要客观指标，对COPDCOPD
10、诊诊断、严重程度、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。断、严重程度、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。2 2动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴或（不伴）伴或（不伴）PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg时，提示呼吸衰竭。时，提示呼吸衰竭。3 3、血常规、血常规RBCRBC，HBHB。感染时。感染时WBCWBC，NN。4 4、X X线检查线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。行，两肺野透亮
11、度增加。现在学习的是第16页，共46页治疗要点治疗要点1.1.稳定期治疗稳定期治疗病人教育，戒烟；药物治疗（抗炎、解痉、祛病人教育，戒烟；药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）；长期家庭氧疗；加强营养；加强呼吸痰）；长期家庭氧疗；加强营养；加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。功能锻炼，改善肺功能。2.2.急性加重期的治疗急性加重期的治疗控制感染，祛痰、镇咳，解痉、平喘等，重控制感染，祛痰、镇咳，解痉、平喘等，重症患者可使用糖皮质激素症患者可使用糖皮质激素。现在学习的是第17页，共46页病史汇报病史汇报现在学习的是第18页，共46页病史汇报病史汇报 患者，徐洪治，患者，徐洪治，20床，男性，床，男性，69岁，岁
12、，因因“反复胸闷、气促反复胸闷、气促20余年，再发加余年，再发加重重10天天”入院，医嘱予吸氧、化痰、入院，医嘱予吸氧、化痰、抗感染等对症支持治疗后，。抗感染等对症支持治疗后，。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。加重期。现在学习的是第19页，共46页病史汇报 入科时患者神志清，情绪稳定，面色、口唇微绀，入科时患者神志清，情绪稳定，面色、口唇微绀，两肺呼吸音粗、对称。双足背动脉搏动存在，肢端温两肺呼吸音粗、对称。双足背动脉搏动存在，肢端温暖。测体温暖。测体温36.5，P：109次次/分，分，R：14次次/分，分，BP：120/82mmhg，SPO2：93%。压疮
13、评分。压疮评分22分，分，跌倒评分跌倒评分5分。分。现在学习的是第20页，共46页病史汇报 既往有既往有“慢支、肺气肿慢支、肺气肿”病史病史20余年，余年，曾于我院住院治疗。曾于我院住院治疗。！9现在学习的是第21页，共46页病史汇报辅助检查：辅助检查：血化验：血化验：PO2 76mmhg，PCO2 62.5mmhg，WBC 15.61109/L，RBC 5.27109/L，。，。胸部胸部CT报告示：报告示：1、心房增大，心包、心房增大，心包少量积液，双侧胸腔少量积液、右侧部少量积液，双侧胸腔少量积液、右侧部分包裹伴双肺下叶局灶性肺组织膨胀不分包裹伴双肺下叶局灶性肺组织膨胀不全。全。2、提示慢
14、支、肺气肿。、提示慢支、肺气肿。3、右上、右上肺陈旧性结核。肺陈旧性结核。现在学习的是第22页，共46页护理问题护理问题气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。清理呼吸道无效焦虑活动无耐力与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低有关与健康状况改变有关。与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。现在学习的是第23页，共46页护理问题护理问题营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、糖业增多有关。便秘潜在并发症与长期卧床有关。与长期卧床有关。自发性气胸、肺源性心脏病、肺性脑病有皮肤完整性受损的危险现在学习的是第24页，共46页护理措施护理措施1、休息与活动：、休息与活动：采取舒适的体位，病情严重
15、时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。采取舒适的体位，病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为宜。视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免吸入冷空气。室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免吸入冷空气。2、饮食护理：、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水注意少食多餐、多饮水（一）一般护理（一）一般护理现在学习的是第25页，共46页护理措施护理措施 （二）病情观察：（二）病情观察：观察神志、生命体征、血氧饱和度、面
16、色口唇颜色观察神志、生命体征、血氧饱和度、面色口唇颜色观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量，以及咳痰观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量，以及咳痰是否顺畅是否顺畅观察呼吸节律、频率、深浅度以及呼吸困难程度观察呼吸节律、频率、深浅度以及呼吸困难程度监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。变等肺性脑病表现。现在学习的是第26页，共46页护理措施护理措施（三）对症护理（三）对症护理（四）治疗配合（四）治疗配合1.氧疗护理氧疗护理 遵医嘱给予氧疗
17、。遵医嘱给予氧疗。对对COPD病人提倡长期家庭氧疗。病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、）、低浓度（低浓度（25%29%）吸氧。）吸氧。现在学习的是第27页，共46页护理措施护理措施2用药护理用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。支气管舒
18、张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。现在学习的是第28页，共46页【护理措施护理措施】3呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次次，每次1020min，每日每日2
19、次，反复训练。次，反复训练。缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为吸与呼时间之比为1：2或或1：3。现在学习的是第29页，共46页腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼现在学习的是第30页，共46页缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼现在学习的是第31页，共46页护理措施护理措施 （五）并发症护理（五）并发症护理1肺性脑病肺性脑病绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动
20、脉血气分析，遵医嘱持续低流量、切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。现在学习的是第32页，共46页护理措施护理措施 （五）并发症护理（五）并发症护理2自发性气胸自发性气胸 应立即报告医师并协助处理。根据病情准应立即报告医师并协助处理。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有合医生进行有 关处理。关处理。观察患者呼吸、脉搏、血压及面观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。色变化。胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、胸腔闭式引流术后应观察创口
21、有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。皮下气肿及胸痛情况。现在学习的是第33页，共46页护理措施护理措施 （六）心理护理（六）心理护理护士要多与病人护士要多与病人沟通沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，培养病人的生活情趣，分散病人的注意力分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解，以消除焦虑，缓解压力。压力。积极协助病人取得家庭和社会的积极协助病人取得家庭和社会的支持支持，增强病人战胜疾病的，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。信心，缓解其焦虑急躁情绪。现在学习的是第34页，共46页护理
22、措施护理措施（七）健康指导（七）健康指导1疾病知识指导疾病知识指导 向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人加重的因素。告知病人戒烟戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人是防治本病的重要措施；嘱病人注意注意防寒、保暖防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。现在学习的是第35页，共46页护理措施护
23、理措施（七）健康指导（七）健康指导 2饮食指导饮食指导 给予给予高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；等；避免易引起便秘的食物避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。，如油腻食物、干果、坚果等。现在学习的是第36页，共46
24、页护理措施护理措施3康复锻炼指导康复锻炼指导 根据病人心肺功能和体根据病人心肺功能和体 力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。和生活。现在学习的是第37页，共46页【护理措施护理措施】4家庭
25、氧疗指导家庭氧疗指导 让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。现在学习的是第38页，共46页问题与讨论问题与讨论现在学习的是第39页，共46页1、COPD病人为什么给予低流量、病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？低浓度持续给氧？现在学习的是第40页，共46页1、COPD病人为什么给予低流量、病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？低浓度持续给氧？因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主因慢性缺氧病人长期二氧化碳
26、分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器，引神经上要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严重，消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。现在学习的是第41页，共46页2、长期持续低流量吸氧的作用？、长期持续低流量吸氧的作用？长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减症状，还有助于降低肺
27、循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。轻肺动脉高压和右心负荷。现在学习的是第42页，共46页3、半卧位的意义、半卧位的意义？由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。使呼吸困难得到改善。现在学习的是第43页，共46页4、氧疗有效的指标、氧疗有效的指标？病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。现在学习的是第44页，共46页5、如何协助患者有
28、效排痰、如何协助患者有效排痰？在临床中应很好地把握在临床中应很好地把握“湿、翻、拍、咳湿、翻、拍、咳”四字诀。四字诀。促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。湿湿湿化呼吸道。增加液体摄入增加室湿化呼吸道。增加液体摄入增加室内湿度雾化吸入。内湿度雾化吸入。翻翻勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位引流的作用。肺不张，起到体位引流的作用。拍拍拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭后后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者小时内不宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利于痰液引流。侧卧位、去枕，以利于痰液引流。咳咳咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器。痰器。现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第46页，共46页