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1、 流行性感冒中医临床病例报告表（Case Report Form ） 受试者编号： 受试者姓名拼音缩写： 研究者姓名： 入组时间： 年月日 年 月 日在正式填表前，请认真阅读以下填写说明填 写 说 明1筛选合格者填写正式临床信息采集表。2临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。3填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。例如：24 28 王红 2017.06.12。4受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母
2、及第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。例如：张月 张月明 上官文清 5. 病例编号原则：入组病例序号 ，入组病例序号是指该患者是本单位所纳入调查的第几位患者。 例如：纳入调查的第5位患者6请在各项目需要填写的内划，如；所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。7所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。8具体用药剂量和时间不明，请注明。流行性感冒中医临床病例报告表流程图观察时间第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天详细病史采集中医症状调查实验室检查影像学心电图治疗方案医院随访电话随访研究者签字诊 断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例出现流感临床表
3、现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR方法）。 2.流感病毒分离培养阳性。 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 （三）出现一下情况之一者为重症病例 1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 5.合并肺炎； 6.原有基础疾病明显加重。
4、（四）出现一下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。研究中心编号 患者姓名拼音字母就诊日期第一次评估年月日第1天入组选择表纳入标准是否 符合西医诊断标准； 符合中医疾病诊断标准； 患者自愿接受本治疗并签署知情同意书的； 依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。 如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。一、排除标准是否 急性上呼吸道感染普通感冒患者； 呼吸系统疾病急性发作，没有合并流感者； 精神疾病患者；不愿接受本试验治疗或复查的患者。如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。研究
5、中心编号 患者姓名拼音字母就诊日期第一次评估年月日第1天一般资料性别： 男 女 出生日期：年月日 年龄： 岁身高：cm 体重：kg 是否妊娠：否 是 妊娠时间： 周 科室： 门诊号: 病历号： 一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 舌： 苔： 脉象： 诊断诊断依据：1.临床症状 2.血象 3.血生化 4.病原学检查 5.影像学 6.其他胸片/胸部CT检查描述： 确诊日期： 年月日 中医辨证分型：轻证 1.风热犯卫型 2.热毒袭肺型 重症 1.毒热壅肺 2.毒热内陷，内闭外脱 恢复期 气阴两虚，正气未复既往史 无 有慢性呼吸系统疾病 心血管疾病（除外高血压
6、） 肾病 肝病 血液病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌疾病免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染） 其他 接触史 无 有是否密切接触 是 否发病前1周内是否接触过流感患者？ 是 否 不详与流感患者接触时间： 年月日时发病前1周内有无旅居史？ 有 无 不详发病前1周内国外旅居： 无 有， 国 地区发病前1周内国内旅居： 无 有， 省 市（县）流感发病后诊疗情况发病时间 年月日时 发病时体温 发热持续时间 h发病后首次就诊时间 年月日时发病后既往治疗方案（包括药物名称、用法、开始日期及疗程） 研究中心编号 患者姓名拼音字母就诊日期第一次评估年月日第1天临床观察表症状无轻中重发热无 37
7、.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多咯血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少研究中心编号 患者姓名拼音字母就诊日期
8、第一次评估年月日第1天气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究中心编号 患者姓名拼音字母就诊日期第一次评估年月日第1天实验室检查测定项目结果单位与正常参考值比较异常注释正常异常血象（年月日）白细胞（WBC）中性粒细胞百分比（NEU%）淋巴细胞百分比（LY%）红细胞（RBC）血红蛋白（HB
9、）血小板（PLT）血生化（年月日）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）肌酐（Cr）尿素氮（BUN）KNaCL病原学检测（年月日）病毒类型：研究中心编号 患者姓名拼音字母就诊日期第一次评估年月日第1天影像学检查（年月日）肺部X线或CT检查正常 异常，请说明：心电图检查（年月日）心电图正常 异常，请说明：治疗方案： 西药：抗生素类 解热镇痛类 白加黑 日夜百服宁 奥司他韦 其他 中药：清开灵 感冒合剂 连花清瘟胶囊 解毒清肺饮 汤药 其他 研究者签名：_ 日期：年月研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第二次评估年月日第2天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静
10、息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 临床观察表症状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多研究中
11、心编号 患者姓名拼音字母随访日期第二次评估年月日第2天咯血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第三次评估年月日第3天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张
12、压mmHg 临床观察表症状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期
13、第三次评估年月日第3天咯血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第四次评估年月日第4天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 舌： 苔： 脉象：
14、临床观察表症状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第四次评估年
15、月日第4天咯血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第四次评估年月日第4天实验室检查测定项目结果单位与正常参考值比较异常注释正常异常血象（年月日）白细胞（WBC）中性粒细胞百分比（NEU%）淋巴细胞百分比（LY
16、%）红细胞（RBC）血红蛋白（HB）血小板（PLT）血生化（年月日）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）肌酐（Cr）尿素氮（BUN）KNaCL病原学检测（年月日）病毒类型：研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第四次评估年月日第4天心电图检查（年月日）心电图正常 异常，请说明：治疗方案： 西药：抗生素类 解热镇痛类 白加黑 日夜百服宁 奥司他韦 其他 中药：清开灵 感冒合剂 连花清瘟胶囊 解毒清肺饮 汤药 其他 研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第五次评估年月日第5天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩
17、压/舒张压mmHg 临床观察表症状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多研究中心编号 患者姓名拼音字母
18、随访日期第五次评估年月日第5天咯血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第六次评估年月日第6天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 临床观察表症
19、状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第六次评估年月日第6天咯
20、血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第七次评估年月日第7天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 舌： 苔： 脉象： 临床观察表症状无轻中重发
21、热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰量多研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第七次评估年月日第7天咯血无痰中偶见
22、少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第七次评估年月日第7天实验室检查测定项目结果单位与正常参考值比较异常注释正常异常血象（年月日）白细胞（WBC）中性粒细胞百分比（NEU%）淋巴细胞百分比（LY%）红细胞（RBC）血红
23、蛋白（HB）血小板（PLT）血生化（年月日）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）肌酐（Cr）尿素氮（BUN）KNaCL病原学检测（年月日）病毒类型：研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第七次评估年月日第7天影像学检查（年月日）肺部X线或CT检查正常 异常，请说明：心电图检查（年月日）心电图正常 异常，请说明：治疗方案： 西药：抗生素类 解热镇痛类 白加黑 日夜百服宁 奥司他韦 其他 中药：清开灵 感冒合剂 连花清瘟胶囊 解毒清肺饮 汤药 其他 研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第八次评估年月日第8天一般情况体温 . 呼吸
24、次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 临床观察表症状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛无轻微肢体酸痛肢体酸痛肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦无肢困，不影响工作肢困，活动减少肢困，不欲动鼻塞流涕无轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛无轻微干痛、吞咽时痛灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血无轻微明显鲜红眼结膜充血无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤无面微红赤面赤明显面赤如妆咳嗽无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠无时咳黄痰常咯黄稠痰咯黄稠痰
25、量多研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第八次评估年月日第8天咯血无痰中偶见少量血丝痰中常见少量血丝咯血量少气喘无喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无心烦急躁烦躁不能自止烦躁谵语颈项强直无颌下1指颌下2指颌下3指以上心悸无偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔仲恶心呕吐无恶心欲吐呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻无每日3次以下每日46次每日7次以上口渴无口干唇燥口渴口渴喜饮溲黄无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干无 偶有 时有 频繁研究者签名： 日期：年月日研究中心编号 患者姓名拼音字母随访日期第九次评估年月日第9天一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 临床观察表症状无轻中重发热无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒无 微恶风 恶寒，加衣被不减 寒战头身痛无 轻微头身痛，时作时