《神经梅毒11例临床分析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经梅毒11例临床分析.doc（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、神经梅毒11例临床分析 杨雅骊，都 琳，雷文知，陈裕充，刘晓刚，陈江汉，温 海（200003 上海，第二军医大学长征医院皮肤科）摘要 目的 分析神经梅毒（nurosyphilis，NS）的临床特点并提高对该病的临床诊断水平。 方法方法部分再写详细一点，例如可以写具体的分析方法，分析了哪些因素、哪些指标等 对11例NS患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 11例NS均被确诊，7例是无症状NS，3例是脑膜血管梅毒，1例是脑实质梅毒。其中脑脊液梅毒螺旋体明胶颗粒试验（CSF-TPPA）阳性者11例（100），蛋白增高者9例（82），细胞数增高者7例（64）。血清梅毒螺旋体明胶颗粒试验（TPPA）和快
2、速血浆反应素环状卡片试验（RPR）都是阳性。结论 NS的诊断目前尚无金标准，应结合临床表现和实验室检查等综合分析。尽早发现无症状型NS，减少漏诊误诊。关键词 神经梅毒；脑脊液；诊断；临床特点；漏诊误诊中图法分类号 文献标志码 A通信作者 温 海，电话：（021）81885491，E-mail：神经梅毒（nurosyphilis，NS）是梅毒螺旋体（treponemaPallidun，TP）侵犯中枢神经系统而导致的脑血管病变或神经组织变性，可分为无症状性、脑间质性、脑实质性和先天性1。曾认为NS是三期梅毒的主要临床表现，但实际上各期梅毒均可发生中枢神经系统病变，尽管其中大多数患者可能并无任何临床
3、症状2。现将我科收集的11例NS的临床资料分析如下，旨在总结其临床特点，提高该病的临床诊断水平。1 临床资料11 一般资料本组11例患者均符合NS诊断标准1。男性7例，女性4例，年龄2160岁，平均40岁，均无药敏史、吸毒、输血和同性恋史，患者或其配偶均有冶游史。12 临床表现临床分型：无症状NS 7例，脑膜血管梅毒3例，脑实质梅毒（脊髓痨）1例。症状和体征：3例脑膜血管梅毒表现为头痛、头晕、失眠、记忆力下降、情绪异常、性格改变，其中1例还伴有腰部、下肢的感觉异常；1例脑实质梅毒表现为渐进性四肢麻木、行走不稳、四肢肌力级、腱反射消失、末梢感觉消退、两下肢及腹股沟以下浅感觉减退、两下肢深感觉消失
4、；3例无症状NS表现为血清复发（其中2例否认再次冶游史），余4例均表现为血清固定，滴度在1：11：4，时间为6月至1年。伴发梅毒疹：1例无症状NS的双股内侧见少许类圆形鳞屑性红斑和色素沉着，余均无皮疹。初次感染至确诊时间：除1例患者病期不详外，6例无症状NS为25年，平均3.1年；3例脑膜血管梅毒为45年，平均4.3年；1例脑实质梅毒为15年。此次发现梅毒的方式：6例为随访，3例为科室会诊，2例是随配偶体检发现。误诊情况：3例有症状NS首诊时分别被误诊为脑梗死、神经性头痛和脑积水，另1例先后被误诊为精神病、慢性格林-巴利综合症、脊髓小脑病变；2例无症状NS分别被误诊为股癣和霉菌性阴道病。既往治
5、疗情况：4例有症状NS和1例无症状NS既往均未接受驱梅治疗；6例无症状NS从初次感染到正规治疗（苄星青霉素G 240104 U肌注，1次/周，连续3次）的间隔时间为0.52年，其中4例先后接受14个疗程治疗。伴发其他疾病：11例患者均无糖尿病、高血压、心脏病、高血脂症、脉管炎、肺结核史，其中2例曾有头部外伤史，1例有胃炎史。13 实验室检查11例患者血、尿、大便常规、肝肾功能、腹部B超、胸片均正常，均行血液、脑脊液的梅毒血清学检查（表1）。14 影像学检查超声心动图检查示：3例心脏顺应性下降，2例轻、中度主动脉返流，1例轻度二尖瓣返流，余阴性。4例有症状神经梅毒的头颅CT示：1例轻度脑萎缩，左
6、侧顶叶脑缺血灶；1例右侧脑室旁软化灶，脑退变；1例脑积水，同时MRI示两侧脑室及第三脑室扩张；1例正常。15 治疗方法和转归为避免吉海反应发生，患者治疗前均口服强的松30 mg/d。除1例拒绝治疗外，其余患者均选用水剂青霉素G （18002400）104 U/d，分4次静滴，连续14 d，继以苄星青霉素G 240104 U肌注，1次/周，连续3次。其中1例治疗5 d后，突发头痛，后将水剂青霉素G减量为1440104 U/d，继续完成疗程，患者无不适。治疗结束后，4例有症状NS的自觉症状都明显减轻或消失，其中1例头颅CT复查示：低密度灶较入院时明显缩小；另4例无症状NS复查脑脊液均示：细胞数和蛋
7、白量较前下降；患者血清学RPR滴度都较前下降或转阴。2 讨论NS是TP引起的中枢神经系统感染，临床表现多样，危害极大2,3。既往认为发病率较高的麻痹性痴呆、脊髓结核现已少见。目前多认为间质型NS是NS的主要类型，约占78%，特别是脑膜血管梅毒，本组仅有3例（27%），而临床较少报道的无症状型NS，本组却有7例（64%），明显高于国内多家医院统计数据，可能与本组入选病例全部来自皮肤科，而专科医师对某些（如病期不确定、未经正规驱梅治疗、治疗失败或血清固定等）梅毒患者警惕性更高，临床筛查的范围更广有关。目前NS诊断尚无金标准4，2006年美国CDC制定的性传播疾病的治疗指南中认为NS的诊断需结合梅毒
8、血清学试验阳性、CSF细胞计数白细胞和（或）淋巴细胞5106/L和蛋白异常（蛋白量0.45 g/L）、有/或不伴有临床表现的脑脊液性病研究实验室抗原试验（CSF-VDRL）阳性来综合判断。其中CSF-VDRL的试验试剂需临时配制，临床较少使用5，故目前国内大多数医院仍以CSF-TPPA和CSF-RPR来替代6。研究证实7CSF-TPPA敏感性高，但其测的是抗TP IgG抗体，易透过血脑屏障，故常作为排除指标，即CSF-TPPA阴性就可排除NS，本组患者均为阳性。CSF-RPR与CSF-VDRL同属非特异性梅毒螺旋体抗原试验，其特异性高，但敏感性低（3078），在无症状型NS中仅有10%，甚至少
9、数活动性NS患者可呈阴性8，本组该项阳性率也仅为45%（5/11），若单纯以该项阳性来判定病情，必将导致部分患者的漏诊，故建议临床医师诊断NS时要综合考虑各项临床指标。近年来，无症状NS逐渐受到大家的关注。研究显示未经治疗的梅毒患者虽然入侵中枢神经系统的TP大部分可以自行清除，但仍有1/4的患者将发展为NS9。本组即有4例类似患者，约占36%。且常规的苄星青霉素治疗，往往其脑脊液的药物浓度达不到杀灭TP的水平，1年后的治疗失败率达44%，导致血清学RPR持续不转阴，已经成为目前梅毒治疗方面一个非常棘手的问题。究其原因，可能是梅毒患者存在不同程度的细胞免疫缺陷，导致清除TP能力下降；或部分患者合
10、并NS或无症状NS10。而本组有6例类似患者，其中4例曾多次行正规苄星青霉素驱梅治疗无效，后期使用水剂青霉素治疗后RPR滴度下降或转阴，也再次证实了上述观点。资料显示我国NS误诊率达488311，本组病例达55，主要集中在神经内科、精神科、心内科等，所以对于某些青壮年男性患者出现不明原因的颅高压征，感觉、运动障碍等表现时，要警惕NS的存在。6例无症状NS都在随访中被发现，说明长期随访、动态分析病情对于早期诊断NS非常重要。同时提示临床医师遇到以下情况时需警惕无症状NS：病期不详、未经正规驱梅治疗的潜伏梅毒患者；经过反复正规驱梅治疗，否认再次感染，但血清RPR持续不转阴者。参考文献： 1杨晓苏，
11、张丽芳，肖波.神经梅毒的临床特征及诊治分析J中华内科杂志， 2007，46（9）：730-7322周平玉.神经梅毒J.临床皮肤科杂志，2008，37（3）：200-202.3桂君民,阴正勤. 梅毒所致弥漫性神经视网膜炎1例J. 第三军医大学学报, 2005, 27(18):1867,1870.4Workowski K A, Berman -M. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 J. MMWR Recomm Rep, 2006, 55(RR-11):1-94.5张晓菲，王凤英，李玉艳，等. 妊娠期梅毒血清学阳性患者
12、的处理与妊娠结局J.第三军医大学学报, 2005, 27(24):2469-2471.6张子平，程波，王柠. 神经梅毒的临床表现与诊断的探讨J. 中国麻风皮肤病杂志, 2006, 22(4):285-287.7靳彪.神经梅毒的临床特点及误诊原因J. 临床误诊误治，2008,21（1）：67-69.8 黄玉婷，叶励超，林贵良，等. 15例神经梅毒患者脑脊液检查结果的回顾性分析J. 临床检验杂志, 2007, 25(4):253.9杨日东，李季，梁艳华，等. 梅毒患者脑脊液检测的意义J. 中国麻风皮肤病杂志, 2004, 20(3):229-231.10 杨文林，杨健，黄新宇，等. 梅毒血清固定病
13、人的脑脊液及免疫功能检测J. 中国医师杂志, 2005, 7(5):644-646. 11张渭芳. 12例神经梅毒临床诊治分析J. 中国医学创新, 2009, 6(35):35-36.（收稿：2010-06-06；修回：2010-07-01）（编辑 龙 亮）表1 11例神经梅毒患者的血清学及脑脊液检查结果病例临床分型血清试验脑脊液RPRTPPATPPARPR细胞数106/L蛋白量 g/lIgA mg/LIgGmg/LIgMmg/L1脑实质神经梅毒1：4+1：21467-13.52脑膜血管梅毒1：2+1：4560.6113.178.403脑膜血管梅毒1：4+1：280.6523.122.704脑膜血管梅毒1:32+1：460.855.221.40.15无症状神经梅毒1:4+-250.49-35.6-6无症状神经梅毒1：4+-80.24-3.637无症状神经梅毒1：1+-4.50.51-41.2-8无症状神经梅毒1:32+-40.542.9100.19无症状神经梅毒1：4+-80.242.9100.110无症状神经梅毒1：1+-4.60.52-0.3811无症状神经梅毒1：8+1：24.80.67-