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1、二级综合医院评审放射科台账责任人：贺小军序号评审条款分类级别要点编号要点名称责任科室责任人存在问题整改时限1医学影像科医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要C医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。放射科贺小军2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。放射科3X线摄影检查提供24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。放射科4B有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。放射科5A影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。放射科6医院
2、设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。信息科7医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。信息科8根据医院规模和任务配备医疗技术人员梯队结构合理。C医师、技术人员配备符合相关规范，满足工作需要。放射科贺小军9各级各类人员具有相应资质和执业资格。放射科10B根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。放射科11A科主任为副主任医师以上人员。（因工作需要及人员结构问题，返聘副主任医师一名）。放射科12科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程C科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。放射科
3、贺小军13B科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。放射科14A科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。放射科15患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。放射科16建立健全各项工作制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。C建立各项规章制度和技术操作规范。放射科贺小军17有各级各类人员岗位职责。放射科18有质量控制指标。放射科19B科室工作人员知晓各项工作制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。放射科20A根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操
4、作规范进行完善和修订。放射科21定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。C定期对放射科诊疗设备及其相关设备进行校正和维修，技术指标和安全、防护性能防护有关标准与要求。放射科贺小军22B有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。放射科23每件设备的定期校正和维护均落实到人。设备科24A设备运行完好率在95%以上。放射科25采用多种形式，开展图像质量评价活动。C采取多种形式，开展图像质量评价。放射科贺小军26B有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。放射科27将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力的评价内容。放射科28A有评价
5、结果分析与持续改进措施，提供高影像图像质量。放射科29医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。C科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。放射科贺小军30影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。放射科31月提供影像报告时限要求。放射科32每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。放射科33诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。放射科34B科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。放射科35A职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。放射科364.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分
6、析与读片会。C有重点病例随访与反馈相关制度。放射科贺小军37有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。放射科38有临床医师参加的疑难病例分析与读片会，由放射科主任主持，有记录。放射科讨论病例较少9月底39B有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。放射科临床资料较少9月底40A通过重点病历随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。放射科无分析评价9月底41疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。放射科42有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。C有放射安全管理相关制度与落实措施。放射科贺小军43有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。设备科
7、44有医疗技术准入及监督管理的相关制度。放射科45在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。放射科46医学影像科通过环境评估。设备科47B有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。设备科贺小军48有放射废物处理登记和监管记录。放射科49有医学影像科通过环境评估的环评报告。设备科50有专人负责安全管理工作。放射科51有落实相关制度的具体措施。放射科52A有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检测报告，持续改进安全管理。放射科53有受检者和工作人员防护措施。C有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。放射科贺小军54有受检者的防护措施，对
8、受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。放射科55影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。放射科56影像科人员按照规定每年进行健康检查。设备科57B影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。放射科58有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。放射科59有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。设备科60有工作人员放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。放射科61A有工作人员定期进行放射安全防护培训证书或资料。放射科62有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。放射科63无放射安全（不良）事件。放射科644.17.4.3制定放射安全事件应急预案并
9、组织演练C有放射安全事件应急预案。放射科贺小军65有辐射损伤具体的具体处置流程和规范。放射科66各相关科室和人员熟知应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。放射科67B对于放射安全事件应急预案进行综合演练。放射科68A有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。放射科694.17.5.1有科室质量与安全管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。C有科主任及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。放射科权林会70有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。放射科71有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。放射科72有质量控制相关的规章
10、制度、岗位职责、技术规范、操作常规放射科73有医疗安全（不良）事件报告。放射科74有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。放射科75B开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。放射科76大型X线设备检查阳性率50%。放射科77有医学影像诊断与手术后符合率与分析，符合率90%。放射科78A科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。放射科79质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。放射科缺考核指标9月份806.7.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。C有医德医风建设、考评和奖惩等制度。放射科赵军虎81医德考评结果在本内科公示
11、，征求意见。放射科82医德考评结果与绩效工资、定期考核直接挂钩。放射科83B有医德医风考评及结果分析。放射科84A落实奖惩，医德医风建设有成效。放射科851.5.3.1开展继续医学教育工作。C有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案。放射科张金萍86有专人对继续教育实施管理、质量监督。放射科87承担对进修及新入科人员的继续医学教育，有记录。放射科88B有完善的继续医学教育管理档案。放射科89有继续医学教育与定期考核。放射科90继续医学教育学分完成率90%以上。放射科914.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制
12、在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。C特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。放射科张金萍92符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。放射科93特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。放射科94所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。放射科95有主管的职能部门监管。放射科96相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。放射科97B对相关的制度、规程文件的培
13、训与教育。放射科98要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。放射科99科室对存在问题与缺陷改进措施落实。放射科100A职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。放射科1016.7.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。C有医德医风建设、考评和奖惩等制度。放射科102医德考评结果在本院内公示，征求意见。放射科103医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。104B有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。105A落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。106
14、1.5.3.1开展继续医学教育工作。C有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。107有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。108每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。109B有完善的继续医学教育学分管理档案。110有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。111继续医学教育学分完成率90%以上。1124.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。C特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。影像科室113符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。114特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。内容总结（1）二级综合医院评审放射科台账责任人：贺小军