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1、-黄小燕顺产病程记录-第 5 页2015-02-20 03:30 首次病程记录一、病例特点1、 患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。2、 患者平素月经规则，末次月经2014年5月17日，预产期2015年2月24日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4月感胎动至今，孕期不定期产检，未发现异常，今因停经39+3周，规则腹痛2小时无阴道流血流液等入院。3、 既往体健。4、 ，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，胸廓外形正常,呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，87次/分，未闻及病理性杂音。腹隆
2、，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。5、 辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能级。二、 拟诊讨论初步诊断：孕2产1孕39+3周头位临产。诊断依据：1、 因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。2、查体：腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。3、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能级。鉴别诊断：1、 盆腔巨大包块：支持
3、点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B超及详细查体可鉴别。2、 腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性，B超及详细查体可鉴别。三、 诊疗计划：1、 完善血常规、尿常规、大便常规等检查。2、 阴道试产。 住院医师：姜丽红2015-2-20 03：40 医患沟通记录 患者因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。向患者及家属告知病情，住院期间可能产生检查，自费药品，特殊检查及治疗，入院后完善相关检查，并监测胎心音，监测产程进展，阴道试产。若分娩过程中出现胎心音变化试产失败等情况，则可
4、能转上级医院剖宫产终止妊娠，患者及家属表示理解。顺产住院期间费用约1300元左右，剖宫产剖宫产费用约5000左右。 姜丽红2015-2-21 04：50 产后记录患者因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。于2015年2月21日3时35分正常分娩出一女性活婴，重3600g，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，宫颈阴道无裂伤，会阴无裂伤，产程进展顺利，产中产后出血不多，产后予以缩宫等对症治疗，注意阴道流血及子宫复旧情况。产后诊断：孕2产2孕39+4周头位顺产。 姜丽红2015-2-22 08：00 查房记录，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，心肺正常，双乳软，乳汁通畅，下腹软，子宫复旧可，宫底脐下1指，阴道恶露量少，色暗红，无臭味，会阴无红肿，硬结，今查房示：产妇目前恢复可，今日继续予以缩宫治疗。患者要求今日出院，同意其出院，嘱：1.全休3个月，注意卫生，加强营养；2.禁性生活、盆浴2个月；3.母乳喂养6个月以上；4.产后42天随诊。 姜丽红