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1、关于宽波心动过速的鉴别诊断(2)现在学习的是第1页，共81页宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习现在学习的是第2页，共81页分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）现在学习的是第3页，共81页宽QRS心动过速发生机制示意图现在学习的是第4页，共81页病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98 病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大。现在学习的是第5页，共81页体检重点寻找房室分离的体征 颈静脉“炮A波”S
2、1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT 显露房扑/房颤 现在学习的是第6页，共81页心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量 ST-T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联现在学习的是第7页，共81页ECG长条记录有助于发现VA分离现在学习的是第8页，共81页VA分离的间接征象ST-T不规整现在学习的是第9页，共81页VT时CB和FB机制示意图现在学习的是第10页，共81页心电图分析-2心动过速的频率
3、：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms，QRS波200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于“无人区”，几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT现在学习的是第11页，共81页显著左偏显著左偏-30 中度中度左偏左偏电轴不偏电轴不偏轻度轻度左偏左偏+30轻度或轻度或中度右偏中度右偏+90+120显著右偏显著右偏180 重度右偏重度右偏(但部分靠近但部分靠近-90 可能属于显著左偏可能属于显著左偏)无人无人区区现在学习的是第12页，共81页电轴极度右偏几乎肯定为V
4、T现在学习的是第13页，共81页胸前导联负向同向性100%VT现在学习的是第14页，共81页胸前导联正向同向性:绝大多数是VT现在学习的是第15页，共81页胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT现在学习的是第16页，共81页1.Wellens方案方案-19782.Kindwall方案方案-1988 3.Brugada方案方案-19914.Griffith 方案方案-1991 5.Vereckei 方案方案1-20076.Vereckei 方案方案2-2008 宽宽QRS波心动过速诊断流程波心动过速诊断流程现在学习的是第17页，共81页BrugadaRS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或r
5、sRRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点现在学习的是第18页，共81页现在学习的是第19页，共81页 Brugada流程（流程（1991年）年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。现在学习的是第20页，共81页现在学习的是第21页，共81页3步流程V4V6导联以负向波为主V4V6导联有qR波房室分离（与预激性心动过速相鉴别）现在学习的是第22页，共81页左/右束支阻滞V1的标准形态现在学习的
6、是第23页，共81页现在学习的是第24页，共81页现在学习的是第25页，共81页现在学习的是第26页，共81页现在学习的是第27页，共81页现在学习的是第28页，共81页现在学习的是第29页，共81页 VT和和SVT伴旁道前传的鉴别伴旁道前传的鉴别若上述若上述BrugadaBrugada法拟判为法拟判为VTVT者者,则采用则采用SteurerSteurer法进行验证法进行验证V4V6导联有明显的负向波导联有明显的负向波否V2V6导联中有导联中有1个或多个导联呈个或多个导联呈QR型型否房室关系不呈房室关系不呈1:1（QRS波多于波多于P波）波）是是是WPW伴旁道前传型伴旁道前传型SVTVT现在学
7、习的是第30页，共81页现在学习的是第31页，共81页现在学习的是第32页，共81页(一一)Wellens流程（流程（1978年）年）QRS时限140ms电轴左偏超过30房室分离与室性夺获V1 呈RS或RSr（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间60 ms。V6 有Q波。QRS波时限 160 ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。现
8、在学习的是第34页，共81页(三)Griffith流程（流程（1991年）年）提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。现在学习的是第35页，共81页Griffith所定义的典型所定义的典型BBB诊断标准诊断标准现在学习的是第36页，共81页(四四)Vereckei流程（流程（2007年）年）房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支
9、或分支阻滞形态 Vi/Vt1现在学习的是第37页，共81页现在学习的是第38页，共81页Vi/Vt诊断标准的原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度Vt:QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢现在学习的是第39页，共81页多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS 波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点
10、;选择QRS 波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S 波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3 导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;Vi 和Vt 值取绝对值,不分正负。现在学习的是第40页，共81页以上流程：房室分离 左、右室速时QRS波的图形特征现在学习的是第41页，共81页aVR单导联诊断的4步流程(2008年）现在学习的是第42页，共81页第一步QRS波起始波为R波现在学习的是第43页，共81页现在学习的是第44页，共81页临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。现在学习的
11、是第45页，共81页第二步：QRS波起始r或q波40ms现在学习的是第46页，共81页现在学习的是第47页，共81页临床评价336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8%。现在学习的是第48页，共81页第三步：QRS波起始部有顿挫现在学习的是第49页，共81页现在学习的是第50页，共81页临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5%。现在学习的是第51页，共81页第四步：Vi/Vt1现在学习的是第52页，共8
12、1页现在学习的是第53页，共81页临床评价225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1，84 例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%现在学习的是第54页，共81页存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。病人的构成现在学习的是第55页，共81页同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生
13、理检查。现在学习的是第56页，共81页特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速约占所有室速的10%右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多起源于左室间隔面现在学习的是第57页，共81页右室流出道特发性室速的心电图特征、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速）胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相ROVT间隔部，呈R形态ROVT游离壁部）现在学习的是第58页，共81页起源于右室流出道的VT-1现在学习的是第59页，共81页起源于右室流出道的VT-2现在学习的是第60页，共81页
14、左室间隔面特发性室速的心电图特征起源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0.110.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少现在学习的是第61页，共81页起源于左室间隔面的特发性VT-1现在学习的是第62页，共81页起源于左室间隔面的特发性VT-2现在学习的是第63页，共81页起源于左室间隔面的特发性VT-3现在学习的是第64页，共81页起源于左室间隔面的特发性VT-4现在学习的是第65页，共81页起源于左室间隔面的特发性VT-5现在学习的是第6
15、6页，共81页宽QRS心动过速的诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性 额面电轴是否极度右偏 是否为特发性室速 是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms现在学习的是第67页，共81页观察V1和V6导联的QRS形态 对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%现在学习的是第68页，共81页观察V1和V6导联的QRS形态对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高VT现在学习的是第69页，共81页本例宽QRS心动
16、过速为:VT现在学习的是第70页，共81页本例宽QRS心动过速为:VT现在学习的是第71页，共81页本例宽QRS心动过速为:VT现在学习的是第72页，共81页本例宽QRS心动过速为:ILVT现在学习的是第73页，共81页本例宽QRS心动过速为:SVT经房室旁路前传现在学习的是第74页，共81页本例宽QRS心动过速为:VT现在学习的是第75页，共81页本例宽QRS心动过速为:ROVT-VT现在学习的是第76页，共81页AF经房室旁路前传经房室旁路前传本例宽QRS心动过速为:现在学习的是第77页，共81页本例宽QRS心动过速为:VT现在学习的是第78页，共81页本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传伴差传现在学习的是第79页，共81页本例宽QRS心动过速为:SVT伴伴LBBB现在学习的是第80页，共81页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第81页，共81页