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1、ICS11.020C 55WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 202X牛奶蛋白过敏儿童膳食营养指南Dietary and nutrition guidelines for cow milk protein allergy children - - 发布 - - 实施中华人民共和国国家卫生健康委员会 发布前言本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准起草单位：广州市妇女儿童医疗中心、重庆医科大学附属儿童医院、首都医科大学附属北京儿童医院、北京大学第三医院、中山大学公共卫生学院、海南省妇幼保健院。本标准主要起草人：龚四堂、许朝晖、胡艳、杨敏、宋燕燕、胡燕、马琳、唐金陵、李在
2、玲、张玉霞、卢根。9标准名称1 范围本标准规定了牛奶蛋白过敏儿童诊断、生长发育与营养评价、膳食管理、喂养管理以及喂养行为干预方法。本标准适用于对牛奶蛋白过敏儿童进行营养膳食指导。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 牛奶蛋白过敏 cows milk protein allergy, CMPA牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，症状无特异性，常可累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统，甚至可发生严重过敏反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。2.2深度水解配方 extensively hydrolyzed formula, eHF将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺
3、使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性。2.3氨基酸配方 amino acid formula, AAF不含肽段、完全由游离氨基酸作为牛奶蛋白的来源，不具有免疫原性。2.4血清特异性IgE抗体检测 sIgE 为体外筛查试验，临床常以0.35IU/mL为阳性界值点，体外测定血清中sIgE水平可以提供更有效的阳性和阴性预报率。2.5皮肤点刺试验 skin prick test, SPT 标准化浓度的抗原皮肤试验。可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺。皮肤点刺试验阴性可基本排除IgE介导的CMPA，阳性尚不能
4、确诊，需排除假阳性以及致敏状态。2.6双盲安慰剂对照的食物激发试验 double-blind placebo-controlled food challenge, DBPCFC 是食物过敏诊断的金标准，大部分食物过敏可以通过此方法诊断。通过回避可疑食物2-4周，症状缓解后，逐步添加可疑食物激发症状出现的方法，观察食物与临床症状之间的相关性。3 CMPA儿童诊断和评估3.1 临床诊断方法3.1.1 根据详细病史进行诊断：收集过敏性家族史和进食牛奶或奶制品后有无出现相关临床症状。建议家长记录儿童连续2周内的饮食日记，包括进食牛奶量，是否存在量效关系，进食后症状出现时间、症状和累及的器官系统，停食牛
5、奶后症状是否有改善等。（CMPA过敏儿童症状分级标准详见表1）表1 CMPA过敏儿童症状分级标准轻-中度重度胃肠道系统反流、呕吐、腹泻、便秘、少量便血、肠绞痛、喂养困难反复呕血便血导致缺铁性贫血；反复呕吐、腹泻导致生长发育障碍；消化道梗阻；肠道蛋白丢失导致低蛋白血症；重度食物蛋白诱导的小肠结肠炎；内镜或组织学检测确诊的肠病或重症结肠炎皮肤湿疹样表现、红斑、风团、口唇或眼睑水肿(血管性水肿)严重渗出性或严重特应性皮炎呼吸系统非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息、鼻后滴漏(中耳炎)伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；肺含铁血黄素沉着症牛奶过敏导致的慢性肺病（Heiners 综合征）心血管系统无血压下降
6、、心律失常、晕厥、过敏性休克注：以上对应轻-中或重诊断分级只要符合对应其中1项或以上症状即可判断。3.1.2 检测血清特异性IgE抗体（sIgE）或皮肤点刺试验（SPT）进行诊断：sIgE可用于诊断IgE介导的CMPA，但对非IgE介导的CMPA不具诊断价值。小于2岁的儿童如果sIgE 3.5 IU/mL（Unkit试剂）且有相关过敏症状，可诊断CMPA。3.1.3 饮食回避和双盲安慰剂对照的食物激发试验进行诊断：此法是诊断CMPA的金标准。饮食回避牛奶蛋白，期间采用AAF替代饮食，2-4周后, 如果临床症状明显改善或消失, 可用含有整蛋白牛奶配方进行激发试验，观察症状是否重现。必须在有抢救设
7、施的医院并在专业人员监督下实施。在诊断性饮食回避期间，需停止添加新辅食。3.2 生长发育与营养评估3.2.1 生长发育评估要点：包括详细询问生长发育史，准确测量生长指标（体重、身长/身高、头围、皮褶厚度等），对照国际/国家儿童标准评价生长指标（百分位数或Z分法）评估儿童生长轨迹变化趋势。若连续两次监测节点生长轨迹向下超过2条主百分位线或连续2次标记点间生长曲线变平或下降，提示CMPA儿童生长出现异常现象，应及时干预。3.2.2 生长发育监测频率：1岁儿童每6个月监测一次。体格发育正常的儿童可每年进行至少1次营养摄入评估，体格发育不良的儿童建议依据具体营养状况决定营养摄入评估频率。4 CMPA儿
8、童膳食管理4.1 乳类喂养4.1.1 配方乳喂养婴儿：CMPA一经确诊，应完全回避牛奶蛋白，给予低敏配方eHF或AAF替代，以保证生长发育的营养需求。建议回避至少6个月或至9-12月龄，对患严重速发型IgE介导的过敏反应，回避牛奶应维持至12-18个月，在决定重新引入牛奶蛋白前进行再评估，进行牛奶sIgE检测和激发试验。重症CMPA患儿如果再评估sIgE仍处高水平，不建议进行牛奶蛋白激发试验，并继续饮食回避。4.1.2 母乳喂养婴儿：如母乳充足，建议继续母乳喂养，母亲应回避牛奶和含牛奶蛋白的食物2-4周。若母亲因各种原因无法继续母乳喂养，采用AAF作为饮食替代配方。若母亲回避牛奶及奶制品后患儿
9、症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如症状未再出现，则可恢复正常饮食；如症状再现，则母亲在哺乳期间继续回避牛奶及奶制品，并在无法坚持母乳喂养后，继续采用AAF喂养。回避乳制品饮食会影响母亲的营养摄入，推荐母亲使用膳食钙替代食品或者钙补充剂(1000mg/d)和维生素D（400-600 IU/d）。早产儿母乳喂养添加不含牛奶成份的母乳强化剂，保证婴儿各种营养素的需求。（具体CMPA饮食管理详见附录A）表2 选择CMPA低敏配方适应症状配方适应症状氨基酸配方AAF1.疑似 CMPA 婴幼儿初始诊断CMPA的替代配方（使用2-4周）；2.临床诊断重度CMPA（见表1）；3.患儿拒绝食用eHF, 但可接
10、受AAF；4.急性过敏综合征；5.症状累积多系统；6.多种食物过敏;7.母乳喂养的过敏患儿，因各种原因无法坚持母乳喂养，需要配方奶喂养者；深度水解配方eHF1.大多数轻-中度CMPA患儿；2.按需要由AA降阶梯转为该配方；3.有肠炎 /腹泻症状的 CMPA患儿应首选无乳糖eHF注：大多数其他哺乳动物的奶，如山羊奶或绵羊奶，不适合作为替代品。大豆蛋白配方对于早产儿和 6 个月以下婴儿不主张使用。4.2 各年龄段喂养管理4.2.1 0-3月龄4.2.1.1 新生儿期预防CMPA发生：坚持新生儿生后第一口奶是母乳。正常分娩情况下，不宜添加糖水和配方奶，以避免降低新生儿吸吮的积极性，也可降低过敏风险。
11、母乳有利于建立肠道健康的微生态环境，促进肠道功能成熟，降低感染性疾病和食物过敏风险。4.2.1.2 高危婴儿早期营养干预：可给部分水解配方喂养。在妊娠期或哺乳期的膳食中补充维生素D能够降低婴儿发生过敏性疾病的风险。孕期和/或婴儿期使用益生菌补充剂（避免牛奶成分），可预防特应性皮炎。4.2.1.3 确诊为CMPA的婴儿营养喂养：继续母乳喂养，母亲应回避牛奶及含奶制品，乳母应补充钙剂800-1000mg/d，维生素D400-600 IU/d。确实母乳不足，可选用AAF作为饮食替代配方补充喂养。4.2.2 4-6月龄4.2.2.1 遵循CMPA婴儿乳类喂养原则：每天奶量应不少于800ml，每天喂养不
12、少于6次。早产儿或低出生体重儿根据其体重计算每日所需最低奶量。有条件的家庭提倡纯母乳喂养。4.2.2.2 早期辅食添加：保证食物多样性，有利于诱导口服免疫耐受。既往发生严重牛奶过敏反应或顽固性中-重度皮炎的婴儿，建议先进行过敏评估（详细的病史和食物slgE检测）后再考虑辅食添加。诊断性膳食回避期间, 应该停止辅食添加。如果同时需要从AAF到eHF转换时，应暂停新辅食添加，先进行转换，不能两者同时进行。4.2.2.3 早期辅食添加方法：先添加自制的蔬菜泥、果泥、根茎类（土豆、南瓜、红薯等），后添加谷蛋白类（富铁米粉、大米、小米、豆类、面条等），逐步过渡到肉类食物（猪肉、鸡肉、牛肉）、最后添加鸡蛋
13、、鱼、小麦、坚果、花生和海产品等高致敏食物。每次添加一种新辅食，观察5天以上，无过敏反应后再添加第二种食物。如出现过敏症状则停止此种辅食，待症状缓解2周后才考虑尝试另一种新辅食。早产儿根据生长发育速度确定辅食添加时间，一般情况下矫正胎龄4-6月龄添加辅食。家长需仔细阅读食品标签中的成份表，回避含牛奶蛋白成份的食物。（详见附录B,C）4.2.3 7-12月龄4.2.3.1 鼓励继续母乳喂养：每天母乳量为500-700mL，每天喂养4次。对于母乳不足或因为母亲疾病因素不能母乳喂养的婴幼儿，选择AAF作为母乳的补充或替代。从确诊CMPA后每隔6个月通过口服激发试验重新评估，让患儿饮食尽早重新引入牛奶
14、蛋白。4.2.3.2 持续引入新食物：注意观察是否有食物过敏现象，但不应对CMPA婴儿食物摄入种类进行过分限制。如在尝试某种新食物的1-2 d天内出现呕吐、腹泻、湿疹等不良反应，须及时停止，待症状消失后从更低剂量开始少量尝试，如仍然出现同样的不良反应，应尽快咨询医师。4.2.4 13-24月龄4.2.4.1 继续母乳喂养：母乳喂养可持续到2岁，每天奶量推荐400-600 ml，每天喂养4次。重新评估CMPA诊断，逐步引入牛奶蛋白，帮助家庭选择合适的牛奶配方。在2岁以前，低敏配方或母乳都是CMPA儿童奶类的首选，若因各种原因无法继续母乳喂养，应选用针对1岁以上食物过敏儿童专用的低敏配方。4.2.
15、4.2 牛奶家庭再引入：轻中度CMPA者、微量牛奶暴露不会出现严重过敏反应者、过去6个月无过敏相关症状者以及牛奶slgE和/或SPT明显改善者可尝试家庭再引入。从致敏性低的烘焙后牛奶蛋白开始。第一步：每块牛奶蛋白1g的饼干，少许引入逐渐增加至整块饼干并超过5周；第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤产品，如饼干、蛋糕、牛奶馒头、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。第三步：含熟奶酪或加热的全奶成份，如奶油冻、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、发酵甜品、酸奶等。第四步：鲜奶制品。在重新引入牛奶蛋白期间，不应引入任何其它新的辅食，若期间患儿出现任何过敏症状应立即停止引入牛奶蛋白，返回上一步。4.2.5 25-3
16、6月龄4.2.5.1 乳制品摄入建议：恢复正常乳制品的食用，该年龄段幼儿建议每天奶量约为400-500ml。仍然存在不耐受但生长发育良好的CMPA患儿如果食物来源丰富，营养均衡，可满足生长发育需要，可以无奶饮食。存在不耐受但营养结构不均衡、营养不良的CMPA患儿应选用低敏配方满足其生长发育需要，并选择针对1岁以上食物过敏儿童专用的低敏配方。4.2.5.2 食物耐受：2岁以上如果患儿仍然对含牛奶蛋白成分的食物过敏，可继续进食低敏配方和低敏食物，建议寻求每种食物的最大耐受量，尝试低于耐受量的食物，以诱导口服免疫耐受，应密切观察摄食后的反应，以减少罕见食物过敏的发生。4.2.6 大于36月龄4.2.
17、6.1 喂养方式和普通儿童一致。奶量每天维持在350-500ml。曾经发生严重CMPA或仍然未获得口服免疫耐受的患儿，建议继续使用低敏配方，并选用针对1岁以上食物过敏儿童专用的低敏配方，或通过增加其它食物的摄入来满足生长需求。尝试加热牛奶或含牛奶食品诱导口服免疫耐受，最终可耐受未加热牛奶。5 CMPA儿童喂养行为干预5.1 喂养干预的分级管理对于轻度生长迟缓的CMPA儿童，可由初级保健医生或儿科医生提供膳食建议并监测生长趋势；对于中重度生长迟缓的儿童建议多学科专科管理，提供辅助干预措施如对吞咽功能障碍问题进行技能训练，制定合理的喂养方案，以达到追赶生长的目标。5.2 关注家庭喂养行为由于低敏配
18、方口感欠佳易导致部分儿童奶量减少，或家庭对其它高营养素食物的过度回避都会引起儿童生长受限。CMPA儿童因为未及时添加辅食错过关键时期技能训练，易导致不良饮食行为、厌食、拒食、等喂养问题。家长应利用有限安全的食材和调味材料制作不同口感和质地的食物，培养儿童进食兴趣和正确的进食技能。5.3 营养教育教育家长学习营养知识，建立与医生共同监测儿童营养的良好习惯和主动进行饮食行为干预。指导和鼓励家庭开展CMPA儿童膳食日记/行为记录，通过对食物种类、食物制备方法、调味品以及食物消耗量的有效记录，有利于就诊时对儿童进行营养客观评价。教会家长创造良好的喂养环境，进餐时的氛围应轻松、融洽，应鼓励与其他家庭成员
19、一起进餐并进行与食物无关的愉快的交谈。进餐时应避免冲突，照料者应该鼓励但不强迫儿童进食，不应将克扣食物作为惩罚（详见附录D）。附录A （资料性附录）牛奶蛋白过敏饮食管理流程牛奶蛋白过敏儿童饮食管理流程如图A.1所示。无明显改善明显改善明显改善无明显改善纯母乳喂养母亲饮食严格回避牛奶和含牛奶蛋白食物2-4周怀疑其它食物家庭再引入母亲恢复含牛奶的正常饮食，持续1周母亲回避其它高致敏性食物，如鸡蛋、海鲜、花生等无症状再现，排除CMPA症状再现确诊CMPA建议：低敏替代配方至少6个月或9-12月龄，轻-中度过敏可以家庭再引入，重度或严重速发型过敏患儿在医院进行激发试验配方喂养或混合喂养（母乳+配方）母
20、亲饮食严格回避牛奶和含牛奶蛋白食物，AAF替代2-4周排除CMPA家庭再引入，使用牛奶配方，持续1周无症状再现，排除CMPA图A.1 牛奶蛋白过敏饮食管理流程图_附录B （资料性附录）奶制品替代营养素食物来源奶制品替代营养素食物来源见表B.1。表B.1 奶制品替代营养素食物来源牛奶的营养成分替代食物来源蛋白肉，鱼，禽肉，蛋，豆制品，花生，其它豆类、坚果和种子脂肪植物油、肉、鱼、家禽、坚果、种子钙其他富含其他奶饮品（大豆、大米、燕麦、杏仁、麻、土豆、腰果、豌豆等），强化钙的豆腐，强化钙的果汁维生素D其他富含其他奶饮品，强化人造黄油，强化替代酸奶，鱼油，三文鱼和其他多脂鱼维生素B12肉、鱼、鸡蛋，
21、强化替代“奶”饮品维生素A肝，蛋黄、深绿叶蔬菜、深橙色水果蔬菜维生素B5肉，蔬菜，鸡蛋，全谷类，豆类，鱼核黄素深绿叶蔬菜，全谷类制品_附录C （资料性附录）含牛奶及奶制品食物标签识别含牛奶及奶制品食物标签识别见表C.1。表C.1 含牛奶及奶制品食物标签识别分类食物标签所含内容食品(1)液体乳类(巴氏杀菌乳、超高温灭菌乳、发酵乳、调制乳);(2)乳粉类(全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉、调味乳粉、婴幼儿配方乳粉、其它配方乳粉);(3)炼乳类(全脂淡炼乳、全脂加糖炼乳、调味/调制炼乳、配方炼乳);(4)奶油(稀奶油、奶油、无水奶油);(5)奶酪类(天然奶酪、再制奶酪、新鲜奶酪);(6)其他乳制品类
22、(乳糖、乳清粉等)。_AA附录D （资料性附录）CMPA生长受限儿童喂养技能CMPA生长受限儿童喂养技能建议见表D.1。表D.1 CMPA生长受限儿童喂养技能建议喂养技能建议内容膳食建议（1）摄入过多液体食物会减少固体食物摄入。在进餐时，建议提供更多固体食物。（液体食物过多将减少卡路里摄入）。（2）1岁前不要给婴儿喂食果汁。1岁后，只能给与100%果汁且每天不多于120ml。限制加糖和碳酸饮料。推荐母乳、配方奶以及牛奶（1岁以上）。（3）不要因为孩子都要吃同样的东西而担心。种类丰富不重要。总热量和蛋白摄入才重要。（4）垃圾食品不富含婴幼儿所需要的营养(缺少蛋白)，垃圾食品对发育没有帮助。喂养时
23、间（1）鼓励儿童增加进食频率。建议每2-3小时喂养一次，如三餐两点。（2）固定喂养时间，保证每天主食和点心的进餐时间。（3）饭前一小时内避免进食任何食物和水。（4）进餐时间不要太长，建议幼儿每次喂养时间约15分钟。喂养行为（1）制造进餐时的轻松气氛，保持餐间愉悦。（2）认同孩子饥饿、饱腹以及食物偏好。（3）家长可以决定孩子摄入的食物种类（考虑孩子的喜好），孩子决定吃多少。（4）减少进餐冲突。鼓励孩子进餐，不强迫喂食，不用贿赂、惩罚等手段促进儿童多吃，但可以用积极的方式强化（如吃的好时候表扬）（5）不要用食物作为奖惩儿童的手段。（6）允许孩子自己吃。一开始可以少量试，之后可以逐渐增加，不怕儿童吃饭时导致的狼藉。喂养环境（1）和家庭成员一起用餐。示范好的进餐习惯，孩子喜欢长辈和兄弟姐妹们。（2）尽量减少进餐时的让孩子分心的事情如电视，玩具，平板。（3）保证孩子可以接触到食物（使用婴儿或儿童餐桌椅，或小桌椅）。_