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1、十二指肠乳头癌的疾病查房现在学习的是第1页，共55页十二指肠乳头癌的护理 v 台州第一人民医院 普外一 张丹婷 现在学习的是第2页，共55页 解剖生理概要解剖生理概要 十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约位于幽门和空肠之间，长约25cm25cm，接受胆汁和胰液，分泌，接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。碱性十二指肠液，分泌激素。现在学习的是第3页，共55页现在学习的是第4页，共55页现在学习的是第5页，共55页现在学习的是第6页，共55页临床表现v1、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）v2、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较多的结石合并率v3、呕血、黑便及
2、腹胀呕吐。v4、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻v5、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛v6、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现现在学习的是第7页，共55页常见的检查手段v纤维胃镜、胃肠钡餐vB超可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤vCT 普通平扫增强扫描vMRIMRCPv经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 现在学习的是第8页，共55页内镜下发现乳头癌，均手术切除，其典型的形态现在学习的是第9页，共55页病理分类v以腺癌为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。现在学习的是第10页，共55页转移方式1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。 2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋
3、巴结转移 。3.肝转移。 晚期可有更广泛的转移！现在学习的是第11页，共55页治疗1、本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法。其切除范围：包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部空肠近端约10.0cm以及胆管十二指肠球后段以下部分，而后进行各种方式的消化道重建。2、如癌肿已侵及门静脉广泛腹膜后转移肝转移等不能切除时，则应行内引流术以减轻黄疸；如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合术以解除十二指肠梗阻。 现在学习的是第12页，共55页化学疗法v一般不敏感，常用5-FU丝裂霉素或与阿糖胞苷长春新碱等联合用药，术后可用12
4、个疗程，此外还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药等治疗。 现在学习的是第13页，共55页临床上主要手术方式whippie胰头十二指肠切除术v胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。现在学习的是第14页，共55页二、适应证二、适应证1、胰头癌及壶腹周围癌；2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手术；3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛；4、胰管结石，
5、其他方法不能取出者；5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。现在学习的是第15页，共55页切除范围包括v经典的胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。v1941年Whipple报道了一期胰头十二指肠切除术经验，他的吻合方法为按胆、胰、胃和空肠的顺序吻合，也称作Whipple法。v1944年Child将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，这种吻合方法被称为Child法。现在学习的是第16页，共55页现在学习的是第17页，共
6、55页现在学习的是第18页，共55页v2.保留幽门的胰头十二指肠切除术：对于无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹部周围癌，可行此手术，手术方式:经右上腹旁正中切口进入腹腔，先摘除胆囊，在胆总管近十二指肠部上缘切断胆总管，切开十二指肠侧腹膜，将十二指肠胰头翻起游离其后部，切断屈氏韧带后将空肠游离25-30cm一段，在幽门下十二指肠第一段切断十二指肠，远端结扎，近端暂时钳闭，在胰颈部切断胰腺，找出主胰管后插入2-4cm的硅胶管，深约5-10mm，并用细线缝合胰断面时将此导管缝扎固定防止滑脱，导管外露1-1.5cm长，在屈氏韧带下5cm处切断空肠，此时即可将十二指肠、胆总管下端、胰头
7、部分近端空肠整块切除，将切断的空肠上端和胰残端行套入式对端吻合，在此吻合口下端4-5cm处，再将胆总管与空肠行端侧吻合，在胆肠吻合口下15-20cm切断空肠，下端上提与十二指肠残端对吻合，最后将接胰管的空肠下端与接十二指肠吻合的空肠端行端侧吻合，此吻合口成锐角，减少术后反流发生。现在学习的是第19页，共55页脾 spleen脾动脉 splenic artery腹主动脉下腔静脉腹腔干胃左动脉肝总动脉胰十二指肠上后动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胰十二指肠上前动脉现在学习的是第20页，共55页现在学习的是第21页，共55页现在学习的是第22页，共55页现在学习的是第23页，共55页3、吻合顺序：多种、
8、吻合顺序：多种胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离510cm，而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流，造成胆道或胰管逆行感染。现在学习的是第24页，共55页现在学习的是第25页，共55页现在学习的是第26页，共55页Whipple手术图示 术前 术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合口胃空肠吻合口胰空肠吻胰空肠吻合口合口红色为手术切红色为手术切除范围除范围现在学习的是第27页，共55页Whipple术后消化道与引流管胰空肠吻胰空肠吻合口合口胃胃胰胰胃空肠
9、吻合口胃空肠吻合口空肠空肠胆管胆管胆管胆管空肠空肠吻合吻合口口胆胆肠肠吻吻合合口口引引流流管管膈膈下下引引流流管管胰肠胰肠吻合吻合口处口处引流引流管管现在学习的是第28页，共55页根据戈登的根据戈登的1111项功能性健康型态对收项功能性健康型态对收集的资料进行整理集的资料进行整理v1.健康感知与健康管理型态：因胃镜检查发现十二指肠乳头占位5天入院，能配合治疗和护理。v2.营养代谢型态：术后禁食。v3.排泄型态：术后第7d停留置导尿，现小便能自解。v4.活动与运动形态：患者心情愉快，仍需卧床休息术后生活基本自理。v5.睡眠与休息形态：正常。现在学习的是第29页，共55页v6，认知与感受形态：对自
10、身疾病了解，情绪稳定。v7，自我感知与自我概念形态：自我调适良好。v8，角色关系形态：已适应患者角色，家属关心 。v9，性与生殖形态：育有二子，夫妻和睦。v10，应对应激能力形态：配合治疗v11，价值与信念形态： 对生命有积极的理解，但是希望得到鼓励和支持。现在学习的是第30页，共55页病史汇报病史汇报v患者，男性，68岁，患者因发现十二指肠乳头占位5天入院，患者5天前在台州市第一医院检查胃镜发现“十二指肠乳头占位”，无腹痛、腹胀，无发热，无恶心、呕吐，无返酸嗳气，无胸闷气促，无头晕心悸，今日来院要求手术，拟“十二指肠占位”收住入院。既往有“高血压病”病史8年余，服用波依定1# qd 降压治疗
11、，血压控制可，有“颈椎病”病史10余年，现无头晕，颈部疼痛。无烟酒嗜好，家族无肿瘤病史。现在学习的是第31页，共55页体格检查体格检查v T36.8 P 76次/分 R18次/分 BP120 / 80 mmHgv皮肤巩膜无黄染，两肺听诊呼吸音清，无明显啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，未及包块，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。四肢无畸形，活动正常。现在学习的是第32页，共55页辅助检查辅助检查v胃镜提示：1.十二指肠乳头肿瘤? 2.食道炎 3.慢性浅表性胃炎伴急性炎。现在学习的是第33页，共55页住院经过住院经过 入院后予以二级护理，普食择期行胰
12、十二指肠切除术，于2012-07-25日在全麻下行胰十二指肠切除+肝囊肿开窗引流术，手术顺利带回一根T管，一根留置尿管，一根胃管，空肠营养管,吻合口上，吻合口下引流管。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况，引流管色，量，性状等；给予禁食，吸氧，心电监护，静脉输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，抑制胰腺分泌，提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，术后第5d，停吸氧，心电监护，术后第7天停导尿， 停吻口上引流管，改二级护理，予空肠营养管营养支持治疗，术后第9d，
13、停胃肠减压，停空肠营养管，改半流质。过程中除吻合口下有脓性，余管均正常。 现在学习的是第34页，共55页v病人现在伤口愈合佳，心情愉快，胃纳可，体温正常，大便畅。留有T管，吻合口下引流管各一根，畅，固定妥。T管引流正常，吻合口下每天约20-100ML脓性，予继续抗感染治疗现在学习的是第35页，共55页手术记录v取上腹部正中切口逐层切开、进腹。顺行切除胆囊，肝囊肿开窗引流，游离十二指肠第二、三段，横断胃体，切断胃右动脉、胃十二指肠动脉。横断肝总管，找到胰管的开口，置入输液皮管并固定，离Treitz韧带15cm处切断空肠，断端缝合关闭，将标本全部切除。在结肠后上提空肠，与残留的胰腺行端侧套入式吻合
14、，距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于胆管空肠吻合口下方50cm处作胃空肠端侧吻合，空肠输入襻与输出襻行侧侧吻合，缝合系膜间隙，放置引流管，缝合切口。现在学习的是第36页，共55页v胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式吻合法，主胰管内放置3mm硅胶管并缝合固定，将胰腺断端套入空肠断端约1cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm。在胆肠吻合口下方作一小切
15、口，置入T管，短臂的一端经吻合口放入胆管内。于胆管空肠吻合口下方50cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。 v 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方放置引流管一根，胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球，T管经右上腹戳孔引出。现在学习的是第37页，共55页消化道重建法消化道重建法 现在学习的是第38页，共55页该患者存在的护理问题该患者存在的护理问题v恐惧/焦虑v营养失调v疼痛v潜在并发症：胰空肠吻合口瘘，胆空肠吻合口瘘，胃肠吻合口瘘现在学习的是第39页，共55页恐惧恐惧/焦虑焦虑: 相关因素：与对癌症相关因素：
16、与对癌症、手术的恐惧有关、手术的恐惧有关1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。2）胰十二指肠切除术后，由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成）胰十二指肠切除术后，由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发
17、泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。3）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。立与病魔做斗争的勇气及信心。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明胃癌的预后一般是比较好的）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明胃癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。效果评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，睡眠改善。
18、v。现在学习的是第40页，共55页营养失调：营养失调：相关因素：与禁食、手术创伤等有关相关因素：与禁食、手术创伤等有关护理措施：1、禁食时，给予静脉高营养液。2 、根据病情选择合理饮食。如高蛋白、高维生素、易消化的营养丰富的饮食。3、进食后予吗丁啉等促进胃动力，鼓励下床活动等。4、营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以714天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。5、途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。效果评价：体重正
19、常，皮肤粘膜弹性良好效果评价：体重正常，皮肤粘膜弹性良好。现在学习的是第41页，共55页疼痛疼痛 相关因素：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管相关因素：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。的移动和牵拉有关。1）协助病人采取相对舒适的半卧位。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。6）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录现
20、在学习的是第42页，共55页效果评价:病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。现在学习的是第43页，共55页潜在并发症潜在并发症 ： 相关因素与手术有相关因素与手术有关。关。出血 v术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。v临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。v术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出
21、50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。v迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。v做好各项术前准备，必要时行手术治疗。现在学习的是第44页，共55页胆瘘v胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。v胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。v一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维
22、持水电解质平衡，能量的补充。现在学习的是第45页，共55页胰瘘v胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。v临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。v胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水
23、冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。现在学习的是第46页，共55页v效果评价:患者发生胰瘘，但是控制较好，无腹痛，发热等不适。现在学习的是第47页，共55页现存在问题v胰瘘现在学习的是第48页，共55页进一步加强的措施1、保持引流管通畅,并注意保持吻合口附近皮肤的无菌状态,防止逆行感染。2、予引流液培养，予抗生素继续抗感染治疗3、密切观察患者的腹部体征及体温等变化现在学习的是第49页，共55页思考问题v1.胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理？v2.十二指肠癌术后病人健康宣教？现在学习的是第50页，共55页9.并发症观察和护理并发症观察和护理（1 1）胰瘘：）
24、胰瘘：胰头十二指肠切除术后的严重并发症胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达，死亡率可达80，术后，术后12天内发生，多在术后天内发生，多在术后57天发生。天发生。v表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。高。v处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用生长抑素减少胰液分泌及支持引，保持引流通畅；应用生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。疗法促进
25、瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。 现在学习的是第51页，共55页（2 2）胆瘘：）胆瘘： 术后术后29天发生，天发生，5天内发生率最高。天内发生率最高。v表现表现: :右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。胆汁，有腹膜刺激症状。v处理处理: :早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。可保守治疗。（3 3）出血）出血 1 1、定时监测血压、脉搏、定时监测血压、脉搏 2 2、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽 3 3、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好
26、急诊手术、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术的准备。的准备。 现在学习的是第52页，共55页十二指肠癌病人 出院指导v保持日常生活的规律性v适当增加户外运动，劳逸结合v饮食：选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐。v安定情绪，避免消极悲观。遇到不愉快和不称心的事，冷静思考，切忌急躁和或暴怒。v术后每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。现在学习的是第53页，共55页十二指肠癌治疗新进十二指肠癌治疗新进展展v十二指肠乳头肿瘤发病率低,临床症状不典型,传统治疗采用胰十二指肠切除术,但并发症发生率较高。随着研究的深入,十二指肠乳头肿瘤局部切除术逐渐开展,包括开腹局部切除术、腹腔镜辅助下局部切除术及内镜下局部切除术,越来越多的学者认为其预后较胰十二指肠切除术好,但需严格掌握适应证。现在学习的是第54页，共55页现在学习的是第55页，共55页