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个个人人社社会会保保险险登登记记表表姓名身份证号码户籍联系地址 及邮政编码户籍地址及邮政编码联系电话（固定电话）联系电话（移动电话）文化程度政治面貌个人序号（单位人员填写）缴费起始年月缴费基数个个人人独独立立缴缴费费人人员员还还需需填填写写以以下下三三栏栏内内容容缴纳形式缴费卡银行选择自由职业者、个体户及其帮工医疗保险缴费比例选择以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。本人签名（或盖章）填表日期注： 1、空格或划线部分，填表人必须手工完成，准确填写；方框“”为选择项目，以“”表示；2、单位从业人员填写表或至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认；3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认。本市_(城镇/非城镇）户籍外省市_(城镇/非城镇）户籍一般人员首次缴费征地人员首次缴费参加城镇社会保险参加小城镇社会保险个体工商户及其帮工自由职业者非全日制从业人员（小时工）个人差额缴费其他_中国银行工商银行农商银行招商银行农业银行浦发银行8%14%