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1、医院科室医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据XX省三级综合医院评审标 准实施细那么等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组 长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科 室医疗质量与平安活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由 功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与平安管理小组，也可根据实际情况，与归属的 临床科室一起开展医疗质量与平安管理活动。所有小组均应向医务部备案。二、医疗质量与平安管
2、理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、 计划、措施、效果评价及信息反应等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、 诊疗规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护 士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用 临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、
3、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与 改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行三基三严的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量平安事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技 术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进行定期评价，持续改进医疗服 务质量。（十二）定期向医院医疗质量与平安管理主管职能部门汇报科室医疗质量与平安工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1 .各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前 完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。2 .管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进行自查、 分析、整改、持续改进。3 .管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4,各科室应在每月15日前将上月医疗质量与平安管理小组记录整理完成。四、考核医务部每月对科室上月医疗质量与平安管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办 法见医院考核与奖惩有关规定。