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1、住院患者防跌倒/坠床风险评估表科室：床号：姓名：性别：男、女年龄： 岁住院号：入院或转入日期：年 月 日诊断：日期/时间1.最近一年曾有不明原因跌倒病史（1分）2.意识障碍（1分）3.活动障碍、肢体偏瘫（3分）4.体质虚弱（3分）5.年龄270岁（1分）6.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）7.服用影响意识或活动的药物（1分） 口散瞳剂镇静安眠剂口降压利尿剂口镇挛抗癫剂口麻醉 止痛剂8.住院中无家人或其他人陪伴（1分）。总得分备注：（1）70岁以上和高危人群患者入院或转入时评估一次；（2）病情改变（意识、 肢体活动改变）随时评估。接受特殊药物或治疗需每周评估2次；（3）首次评估 24分，为高危性
2、伤害/跌倒/坠床，每周评估2次，总分少于4分不再评估。高危患者跌倒、坠床的预防方法1.呼叫器放于患者易取位置，引导患 者熟悉病房环境。2.防止穿大小不合适的鞋（或拖 鞋），应用合适的助行器等辅助用物， 以协助患者之活动。住院患者防跌倒/坠床告知书3.无论在卧床或下床活动时，应随时 有陪伴在患者身旁。4.注意患者服药后情形，假设感头晕、 软弱无力时，确保其在床上休息，并 请告知医护人员。5.假设患者意识不清楚或乱动时，为 维护患者平安，需予以使用约束带。6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离 开患者。8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘 上下床。9 ,有高危跌倒病人的标识。10.改变体位应遵守“三部曲”
3、：即 平躺30秒，坐起30秒，站立30秒， 再行走。防止突然改变体位，尤其是 夜间。责任护士签名：审核护士签名：尊敬的患者：经过我们评估，您存在跌倒/坠床风险，为了您在住院期间防止跌倒/坠床造成不必要的伤 害，请您依照如下措施做好防范措施：1、当您长时间卧床或使用特殊药物时等情况下，需要下床时，应先坐在床缘。稍坐片刻 再起立行走，如感到头晕即呼叫人协助。2、请勿以可以活动家具做扶持，不要在椅子上打嗑睡或睡觉。3、当您需要任何协助，请使用呼叫器通知护理人员以寻求帮助。4、护士将床栏拉起时，假设您需要下床请先告知护士或家属放下，请勿翻越。5、请穿合适的防滑鞋，不要赤脚走路。6、其他:以上情况，已向您患者或家属详细介绍，患者或家属表示知情和理解，同意执行并签名。患者/家属： 患者的关系：一评估及告知护士： 签名时间：年 月 日告知时间：