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1、 方剂学 24 邓中甲 温下法适用病证里寒积滞实证上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主。当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但做为下法，它针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成，那还要有个寒的来路。我们前面说，里寒证形成，有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证，在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补，要温补结合。从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的，相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积
2、滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表。大黄附子汤 金匮要略大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。二类方它不像一类方，是全面掌握的。主证病机分析寒积里实证 1.寒邪积滞，阻于肠道腹痛便秘2.寒滞厥阴胁下偏痛3.寒凝气滞发热，手足厥冷4.寒实左证苔白腻，脉弦紧从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以
3、肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家
4、根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热，有发热。寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪
5、直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从
6、这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。功用温里散寒方解附子大黄细辛君臣所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的千金方上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。用量它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因
7、为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。运用辨证要点腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。使用注意大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。随证加减它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。如果结合有体
8、虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的功下能力，或者用制大黄，或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。温脾汤备急千金要方一类方主证病机分析阳虚寒积证寒积阻滞于肠道 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。脾阳不足 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。
9、即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以
10、它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。功用功下冷积，温补脾阳。方解大黄附子芒硝干姜人参当归甘草 君 臣 佐 使整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是千金方上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，千金方还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附
11、子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人参当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒
12、，攻下不伤正。温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和基础方的结构，这三方面发展来的。大黄附子汤和温脾汤的比较大黄附子汤温脾汤治法温下和温散的结合温下和温补的结合针对病机寒积里实，纯属实证即使寒邪伤阳，程度也不重中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠主治证候实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。运用辨证要点腹痛、便秘、手足不温，苔
13、白、脉弦。实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。随证加减如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸
14、。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。温下用这两个方作为一个比较，两种治法。第三节 润下适用范围肠燥津亏，大便秘结证从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证有这样几种基本类型。1. 肠燥。是由一定的燥热造成的。燥热伤津。但是这种燥热，又和那热实互结不同。热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下，力量较大的推荡。但有一定燥热，并不重，造成常道自身津亏，腑气不通，不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合。2
15、. 自身产生的津液不足，经血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足，肠道失润造成的。这是一种自身津液化生不足。3. 津液布输不足津亏。不能正常输布。它也可以造成肠道失润。所以造成肠道失润原因是多种。我们教材上，也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸，五仁丸，郁李仁丸，或济川煎，针对这种肠道失润的，不同的一个角度。麻子仁丸（脾约丸）伤寒论二类主证病机分析胃肠燥热，脾约便秘证。脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”一般本科同学，学习麻子仁丸，有这么两个疑点。就是经常自己比如学习的时候，想不大想得通的：1.从麻子仁丸主治来看，叫它脾约便秘，说它主证大便硬，小便数。其脾
16、为约。历来简称脾约证。怎么会大便硬，有干结，便秘不通，或不畅的特点。小便数，不管是次数多，还是量多，这好像在现实生活里，很难看到。大便硬结，小便还多。不太好理解。2.从它病机解释来讲，所谓脾约，这是成无己说的“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。伤寒明理论”张仲景就说“大便硬，小便数，其脾为约”。成无己作了这个解释。约是约束津液，不得四布。这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱，水精输布，五经并行。水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关。跟肺的通调水道，
17、以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证，是一种脾约束津液，不能正常布散。正常布散应该向肠道，向膀胱布散分配，偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬。是这样的解释。实际上，我们在临床观察中，有一部分报导，写到了小便多，用这个方，临床观察治疗报导相当多的，而且麻子仁丸用于，像很多痔疮手术后，有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。所以从很多例数的观察，在大便秘的同时，小便数的，统计不是很多，所以有的学生就说，这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个实际病例里可能性有多少？但我体会，怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少，小便发黄，量少。这是普通的。胃肠燥热
18、伤津，这个伤津不光是肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定的便秘，但这时候燥热没有影响整体津液的气化，有就是说，有一类大便秘结，小便改变不大。在临床，你问他小便黄吗？少吗？他小便都还好，还不黄，没有明显的很少，或者短赤之类的情况。这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通，不畅，但小便变化不大，那就不一定，清泄胃肠枣热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以，第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响膀胱气化。所以这种小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤。它没影发生这个，相
19、比之下，大便硬，小便数。产生这种提法。因为这个提法，仲景就说其脾为约，脾约，津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就做了这个解释。我是这样体会的。但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这两个解释方法有类似的，但是从同学的理解方面来说，特别现在针对临床用这个方具体情况来说。实用来讲，它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，有就没有影响膀胱气化。因为一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱，都会影响的。这是它主治证候的特点。要润肠，同时燥热要泄热，肠道腑气不通要行气，所以润肠泄热，行气通便。这个方是二类方。使用现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸。
20、丸药汤药功效方向是不同的。丸药，丸者缓也，以润肠为主。用汤药呢，这其中有小承气汤，你开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药的方向，往往就像清下热结，清下燥热去了。以下为主了。丸药以润为主，汤药以下为主，这个要注意。经常这个方，人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主。功效发挥方向受剂型的影响。而且这个方，用法上要注意。既使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那个桂枝茯苓丸，它用一丸还兔屎大，要比这大多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你怎么增加？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知
21、道。谁知道？肠道知道。有就是说，有反应了。达到能够起到润下作用了，为度，就行了。一般保持这个量，用两、三天，不能久服。久服就从润到下了。当然你用这个汤药，汤剂型的更是下了。功用润肠泄热，行气通便方解君麻子仁润肠通便臣杏仁润肠，降肺气，通腑气白芍润肠，益阴养血，缓急止痛佐大黄泻下通腑（小承气汤）枳实厚朴佐使白蜜润肠清热麻子仁丸是润下的一个结合。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁，和后面白蜜，都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能补充阴血的不足。如果有燥热积滞，它可以缓急止痛。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。杏仁主要是降
22、肺气，通腑气，所以杏仁在这里的运用，也就配合枳实、厚朴，它可以降肺气，通腑气，体现肺和大肠相表里。佐药部分的大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这小承气汤，在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下，稍微具有清泄胃肠燥热的作用。所以整个方润下结合，润肠为主。这是指用丸剂时候的这个特点。用白蜜作佐使，它还是有润肠清热作用。配伍特点它配有小承气汤，但是和润相结合，下不伤正，润不滋腻，是润和下相结合的方法。但作丸既是以润为主，开汤药则往往是以下为主。运用辨证特点大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。临床使用，我们虽然说小便频数，运用时以肠燥，整体津液的匮乏不明显，没有影响整体津
23、液的气化，所以至少对膀胱气化的影响不明显。这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂。使用注意年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。毕竟这方是润下结合，不是纯属润肠，润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主，孕妇应该慎用。麻子仁丸多用于现在痔疮发生便秘，或者肛肠科的一些手术后，通便使用。有些作为手术后的常规用药。运用加减痔疮它有血行瘀滞的问题，所以加当归桃仁，畅通血行，活血。和这个方结合使用更好。出血，常用地榆槐花结合。若肠道燥热伤津重的，这方可以增加养阴清热的药，都是可以调整用量，配汤剂了。济川煎主证病机分析肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失
24、司。小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。肾精不足 腰膝酸软,头晕目眩实际上是一个肾虚便秘。他从本质来讲，应该说肾精不足，肾阳也不足。从肾虚这个概念，肾精不足，精亏，经血不能互相转换，精不足其中偏于阳不足。因为阴阳俱盛，精中间了，肾主藏精，肾精内寓元阴元阳，所以它会有一组基础的，肾精不足，不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见证。实际上，肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精。我们初学中医时，容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元。这不对的，肾本身就像个太极图，老子道德经时代，就用天地的一种架构看待肾，肾是人生命的起源，天地中间这个道，一个基本物质的总
25、规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图。用它来动态的反应道家的思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精，那个精就是，中间含有两部分，内寓元阴元阳。内经说，精化为气，肾精化生肾气，怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。这个肾精化气中间，肾阳蒸化肾阴，就产生四个概念，肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足、肾气不足，肾阴虚、肾阳虚。不管哪个虚，有一组症状是共同的精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。我们这里不是
26、在讨论中基，如果讨论中基，那就涉及到肾精，涉及哪些功能？肾阳、肾阴、肾气，各涉及哪些功能？说明这问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现。比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说他肾精亏损，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，都有。当然这两个症状(腰膝酸软，头晕目眩)为代表了。肾精亏损还有其它的相应的表现。所以在肾阴虚、肾阳虚、肾气虚里，它共同存在的这个肾精不足的表现。精不足侧重是在阳的不足，反应了阳的不足，阳不足不能蒸腾气化，气化无力，水气不布，开合失利。肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗，就是频数，大便秘结。水液布散加开合两方面，由于肾精不足，终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，大便秘结。这
27、类由于津液不能布散，失去润泽，他跟前面说的麻子仁丸之类，燥热伤损津液不同。所以舌像脉像有一组肾虚的虚证的基础表现。体质虚弱的，或者老人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的主治证候当中，会有共同的一组肾精不足的表现，同实偏于有肾阳不足，气化不利，津液不布的特点。大便可以困难，小便清长，甚至于频数，遗尿，这些都可能产生。肾虚，肾司二便，这个失调。治疗方面，温肾益精，一定程度的补肾精，温肾阳，结合润肠通便。内容总结（1）方剂学 24 邓中甲 温下法适用病证里寒积滞实证上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法（2）方剂学 24 邓中甲 温下法适用病证里寒积滞实证上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法（3）大黄附子汤 金匮要略大黄附子汤属二类方（4）运用辨证要点腹痛便秘，手足逆冷（5）运用辨证要点腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦（6）有就是说，有反应了（7）功用润肠泄热，行气通便方解麻子仁丸是润下的一个结合