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1、-颈椎间盘突(出院记录)-第 3 页入院情况: 患者:奥巴马;男;55岁;陕西省重型机器厂退休职工,家住:西安市未央区奥家庙刘北堡97号。患者10年前就患有颈椎病,每遇风寒或劳累后便会发病,于近日突然加重,自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状,卧床休息后可见缓解,因此未予重视,曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗,但上述症状改善并不明显,尤其是停服药物后又再次发作,且有加重之势,今日遂来就诊于我院中医骨伤科,门诊以疑似“颈椎间盘突出”收住入院。临床主要症状:颈、肩、背部疼痛,头痛、眩晕,右上肢放射性疼痛、麻木,颈椎转侧受限,右
2、上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重,卧床平放时症状减轻,长时间低头及劳累后症状明显加重,休息后可暂时稍有缓解,右上肢肌力无异常,常见头痛、头晕。无恶心呕吐,未见晕厥,无发热畏寒,无潮热盗汗,无上肢功能受限,无下肢踩棉花感,夜间睡眠欠安,饮食减少,二便自调,望诊:神清,精神一般,表情痛苦,面色苍白,唇甲不华,发色不泽,舌质淡红,舌苔薄白。闻诊:无特殊气息及异味。切诊:脉弦细。入院诊断: 西医诊断:颈椎间盘突出症。中医诊断:眩晕(气血亏虚)。治疗经过: 该患者入院以后,我科及时完善了相关检查(其中包括)1.常规检查:血细胞分析;尿液分析;粪便常规;以上诸项检查均为正常。2.心电图检查:窦性心律。心
3、电图检查正常。3.专科辅助检查:颈椎磁共振(MRI)检查报告提示:颈3-4 4-5 5-6 椎间盘突出,退行性改变,神经根受压。颈椎X线光片检查报告提示:颈椎生理曲度变直,颈椎椎体骨质增生。4.专科查体:颈3-4 4-5 5-6棘突旁压痛明显,颈椎、脊柱小关节无侧凸,生理曲度变直,颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限,双侧椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性,屈颈、按压、叩顶试验阳性,余病理反射未引出。依据患者的现病史、临床症状及体征等情况对该病进行综合分析、判断,并实施了中西医结合对颈椎间盘突出的常规诊疗方案及护理。治疗原则:营养神经、抑制水肿、补气养血、舒筋通脉。治疗方法:颈椎牵
4、引、中频电疗、中医正骨、针刺点穴。并根据病情的变化及时调整治疗方案。经过系统治疗之后,患者的颈、肩疼痛、头痛、眩晕及右上肢放射性抽痛、麻木等症状已基本消失,颈部转侧、伸屈灵活,颈椎功能活动自如,余无其它不适症状。出院诊断: 西医诊断:颈椎间盘突出症。中医诊断:眩晕(气血亏虚)。出院情况: 体格检查:体温:36.3; 脉搏:74次/分;呼吸:20次/分;体重: 76Kg;血压:115mmHg/95mmHg。神志清楚,饮食尚可,二便自调,望诊:神清,精神状态良好,表情安静,言语清晰,对答切题,自主体位。舌质淡红,舌苔薄白。闻诊:无特殊气息及异味。切诊:脉象弦细。心、肺、腹部及神经系统正常。专科情况
5、:颈椎3-4 4-5 5-6棘间韧带及棘突旁压痛消失,颈肩疼痛及右上肢放射性抽痛、麻木基本消失。椎间孔挤压试验阴性,臂丛神经牵拉试验阴性,加强试验阴性,头顶挤压试验阴性,双上肢肌力正常。双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射正常引出,患者病情明显好转,各项生命体征均正常,故可今日出院,如有不适即可随诊。出院后继续服用(归脾汤剂加味)巩固治疗。处方组成:党参15g 黄芪15g 白术10g 当归10g 茯苓15g 远志10g 木香10g 龙眼肉15g 酸枣仁15g 川芎10g 钩藤10g 红枣三枚 生姜三片 炙甘草10g 以上处方已开出 (七剂 每日一剂 水煎分早、晚温服)。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师:陈水君 联系电话:18992803737