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1、-颅脑外科疾病护理常规-第 17 页颅脑外科疾病护理常规颅脑外科疾病手术一般护理常规1.按外科疾病手术一般护理常规。2.意识不清、定向障碍、有精神症状及癫痫病史者加床栏，防止坠床，必要时用约束带。3.遵医嘱给饮食，昏迷、禁食或鼻饲者每日做口腔护理。4.保持大小便通畅，留置导尿管者，每4小时放尿1次，定期更换引流袋。5瘫痪或长期卧床者，做好预防压疮护理。6.危重患者定时观察并记录神志。瞳孔及生命体征等变化。7.眼睑闭合不全者，用湿纱布覆盖以保护角膜。8.神志清晰者加强心理护理，健康指导。9.辅助功能锻炼、保持肢体功能位，指导语言及智力训练。10.高热、昏迷者按高热、昏迷护理常规。11.开颅手术者
2、剃光头发；术前12小时禁食，46小时禁饮；留置尿管；做抗生素过敏试验。12.留置脑室引流管者，按脑室引流护理常规。脑疝的观察及抢救护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1.评估病史，了解导致患者脑疝的原因。2.观察患者生命体征、意识、瞳孔、对光反射等情况；评估呼吸道是否通畅；评估有无剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内高压症状。3.结合CT、MRI、腰穿结果综合评估病情。【护理措施】1.发生意识障碍时，立即取平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠，利于分泌物流出。2.立即建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水剂如20%甘露醇250500ml静滴，降低颅内压。3.保持呼吸道通畅，持续吸氧。及时清除呼吸道分
3、泌物，必要时准备气管切开。4.密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化。5.脑疝诊断未明确或一般情况不佳不宜大手术时，协助协助脑室穿刺。6.对拟行手术患者做好术前准备，以便及时手术。【健康指导】1.出现偏瘫、失语者坚持肢体功能锻炼和语言训练。2.保持良好的生活习惯，戒烟酒，加强营养，饮食宜清淡。3.交代患者及家属出院后1个月后复查CT。颅脑外伤护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1.评估健康史，了解受伤原因、部位及程度。2.评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅高压或脑疝的临床表现。3.了解实验室及特殊检查结果，结合CT检查结果综合评估病情。4.评估患者的心理及社会支持情况。【护理措
4、施】1.绝对卧床休息。昏迷着侧卧，休克者平卧，意识清楚、血压平稳者抬高床头1520。2.遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。3.保持呼吸道通畅。分泌物多者，及时抽吸并报告医师尽早行气管切开；呼吸困难者给予吸氧。4.严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征，警惕颅内血肿的发生。观察颅底骨折者有无脑脊液漏。5.合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理：避免用力咳嗽，防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏；严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止颅内逆行性感染；取头高、患侧卧位，头下置无菌巾；推迟到45天后安放鼻饲管，避免鼻饲管插入颅内；注意保暖，防止感冒；
5、保持大便通畅，勿用力排便；每日测体温3次，直到脑脊液漏停止后3天；禁作腰穿。6.限制入水量在2000ml/d以内，保持尿量在500ml/d以上，保持水电解质平衡；尿失禁或尿潴留者予以导尿；下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。7.必要时做好开颅术前准备。偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。8.给予心理护理，消除患者紧张、恐惧心理。【健康指导】1.指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。2.行开颅去骨瓣减压者，术后36月内进行颅骨修补术。颅内血肿清除术护理常规按颅脑外科疾病一般护理常规【护理评估】1.评估病史，了解患者颅内血肿发生的原因。2.评估患者生命体征、神志、瞳孔，准确
6、判断病情。评估是否有颅高压症状及神经系统定位体征。3.了解实验室及特殊检查结果，结合CT结果判断血肿大小。4.评估患者的心理及社会支持情况。【护理措施】1.术前准备：同开颅术前准备。2.术后护理根据患者情况选择合适体位。拔除引流管后抬高床头1520。（1）术日禁食，以后遵医嘱给予饮食。（2）严密观察神志、瞳孔及生命体征变化及颅内高压征象，预防脑疝发生。（3）保持引流管通畅，观察引流量及颜色。（4）做好心理护理，减轻患者的紧张。焦虑情绪。（5）指导患者床上活动和适当的功能锻炼。【健康指导】1.保持情绪稳定，自发性出血者将血压控制在正常范围内。忌烟酒。2.注意休息，1个月后复查CT。（4）保持引流
7、通畅，注意记录和观察引流量及颜色。（5）观察有无眼睑闭合不全、口角歪斜和吞咽困难。眼睑闭合不全者用湿盐水纱布覆盖眼睑，保护角膜。（6）给予口腔护理和呼吸道管理，预防肺部并发症。（7）预防中枢性高热：术后当天头枕冰袋，控制体温在37以下；体温持续升高达38.5以上者行冬眠治疗。（8）给予心理护理，减轻患者的紧张、焦虑情绪。【健康指导】1.指导面瘫、吞咽障碍、步态不稳者，配合针灸治疗。2.交待患者及家属，患者外出需有人陪伴，以保证安全。3.出院3个月后复查CT。脊髓压迫症护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。【护理常规】1.评估患者生活自理及肢体活动情况。评估脊髓压迫症状，如呼吸困难情况。2.了
8、解脊髓检查情况，确定病变部位。3.评估患者心理状态和对治疗态度。【护理措施】1.术前护理（1）做好常规术前准备及皮肤准备。（2）给予心理护理，增强患者战胜疾病的信心。1.术后护理（1）术毕回病房保持正确的体位，严格轴线位翻身。（2）术日禁食，肠蠕动恢复后可进流质饮食。（3）保持呼吸道通畅，注意呼吸节律、强度、频率。（4）保持引流管通畅，观察引流量和颜色。（5）保持肢体功能位置，观察瘫痪肢体感觉、运动功能恢复情况，做好瘫痪肢体功能锻炼。【健康指导】指导患者进行瘫痪肢体功能锻炼。一、 神经系统疾病一般护理常规1. 按内科疾病一般护理常规。2. 按医嘱给予饮食，戒烟、戒酒。3. 患者恢复期可下床活动
9、，病情危重时应绝对卧床休息。4. 密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，评估患者头痛、呕吐、抽搐等症状及其特点，有无脑疝形成。5. 及时做好专科各项检查或治疗护理，做好患者健康指导。6. 凡有意识不清、定向障碍、神经症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床。必要时加约束带。7. 保持呼吸道通畅。帮助或协助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师，必要时气管切管或气管切开。8. 保持大小便通畅。留置导尿管者，每4小时放尿一次。尿引流袋按要求更换。便秘超过三天者给予缓泻剂。9. 腰椎穿刺后，去枕平卧46小时。10. 高热、昏迷、压疮者按高热、
10、昏迷及压疮者护理常规。11. 保持瘫痪肢体功能位置，根据病情做适当锻炼，防止足下垂等各种并发症。12. 保持急救物品、药品的完好。二、 脑梗死护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯，有无烟、酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。2. 评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语。偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。3. 了解实验室检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4. 评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、 急性期卧床休息，头偏向一侧。2、 给予低盐、低脂、低胆固醇
11、、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。3、 注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。4、 遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子左旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。5、 做好基础护理。防止压疮、感染等并发症。6、 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。7、 尽早进行肢体功能和语言康复训练。【健
12、康指导】1 指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。2 指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。3 遵医嘱服药，定期康复。出现头昏、视物模糊、语言障碍、乏力等症状时及时就医。三、 脑出血护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估既往史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。2. 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程
13、度。3. 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4. 评估和患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1. 急性期绝对卧床休息23周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力排便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。2. 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量200ml应慎用或停用。4. 严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及
14、时测量生命体征、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。出现头痛、呕吐视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6. 对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1. 坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴
15、食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。2. 饮食以清淡为宜，避免过饱，戒烟酒。癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。3. 指导肢体功能瘫患者尽早进行肢体功能康复锻炼。四、 蛛网膜下腔出血护理常规按内科及神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。2. 评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其形状，是否为喷射性呕吐。3. 了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。4. 评估患者及
16、家属对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1. 急性期绝对卧床休息46周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。2. 给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。4. 严密观察病情变化，预防复发。及时测量生命体征、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。5
17、. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6. 协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。8. 给予心理支持和安抚，鼓励积极治疗。【健康指导】1. 告知患者再出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈运动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。2. 女性患者12年内避免妊娠及分娩。3. 交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。五、 癫痫护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理皮肤】1. 了解既往有
18、无脑器质性病变、代谢性疾病以及家族近亲中有无相同病史。了解患者的生活习惯、爱好、职业等。2. 评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点；有无前驱症状。检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。3. 了解脑电图等检查结果。4. 评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1. 保持环境安全，避免强光刺激。癫痫发作时应有专人护理，床使用护栏，给患者上约束带，以免坠床及碰伤，并备开口器和压舌板于床旁。2. 饮食宜清淡为宜，避免过饱，戒烟酒。癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。3. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔等变化。注意发作类型、持续时间、频率以及伴随症状、体征，并记录。4. 抽搐发
19、作时，应立即将患者平卧，去下活动性义齿，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。吸氧，用压舌板置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舍和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。5. 严格遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察药物的作用和副作用，用药期间协助做好血药浓度监测。苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多、乳腺增生、皮疹、中性粒细胞减少和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用，轻者可不处理，严重者应停药。卡马西平有骨髓抑制副作用，其他多种药物有不同程度的肝损害。6. 癫痫持续状态时，保持呼吸道通畅，防舌咬伤、跌倒、误吸等。观察有无呛咳、发绀、呼吸困难，必要时吸氧、吸痰、气管切开等。7. 给予
20、心理支持和安抚，鼓励积极治疗。【健康指导】1 告知患者不宜从事加重癫痫发作的工作和活动，如驾驶、高空作业、登山、游泳等。2 指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯，劳逸结合。避免过度劳累、便秘、睡眠不足、情绪激动、烟酒等诱发因素。3 嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药，避免突然停药、减药、漏服药及自行换药，定期复查。4 指导患者及家属注意癫痫发作时的安全，包括：随身携带姓名。住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理；抽搐发作或出现先去症状（头晕）是，就地睡平，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的一侧臼齿间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按
21、压，以免骨折、脱臼等。一、 脑血管造影护理常规【护理评估】1. 了解患者对脑血管造影的认识和心理准备。2. 评估患者是否做好造影前准备：碘过敏试验；禁食46小时；备皮：双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3；备皮后沐浴；术前半小时排空大小便；去除头部饰物；遵医嘱治疗前用药。3. 妊娠3个月以内的孕妇禁止做此项检查。【护理措施】1. 脑血管造影前向患者及家属说明目的和注意事项，消除患者紧张心理，以取得患者配合。2. 造影完毕，拔除导管，压迫穿刺点1015分钟，并予沙袋加压包扎6小时。3. 造影后嘱患者平卧1224小时，穿刺侧肢体制动4小时，沙袋压迫4小时。4. 观察穿刺部位有无渗血、局部血肿及足背动脉
22、搏动和远端皮肤颜色、温度等。5. 鼓励多饮水，以促进造影剂排泄。【健康指导】1. 指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适呼吸困难等及时告诉医护人员或举手示意。2. 交待患者造影后保持规定体位，以免出血。3. 叮嘱患者多饮水。二、 脑室引流护理常规【护理评估】1. 了解患者和家属对脑室引流的认识和心理准备。2. 评估患者是否做好脑室引流前备皮准备。【护理措施】1. 脑室引流前向患者及家属说明引流目的、配合要点及注意事项，保持情绪稳定，配合治疗。2. 妥善固定脑室引流装置，引流瓶或袋液体排出口应放置高于患者侧脑室角1015cm水平。评估有无头昏、呕吐。虚脱等可能因引流袋位置过低，致脑
23、脊液大量流出所致的颅内压低综合征。患者如需要搬动或变换体位，应事先夹闭引流管，事后调整引流瓶或袋高度适宜后开放引流。3. 保持脑室引流管通畅，观察引流管内有无波动，避免引流管弯曲折叠，防止受压、阻塞、脱落和磨损。4. 观察脑脊液引流液性状，每日记录引流量和颜色，发现异常应及时报告医师。5. 保持引流管周围敷料清洁、干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。脑室引流一般维持24天，引流瓶或引流袋更换1次/日；引流管与引流瓶或引流袋之间的接管每天跟换无菌纱布，要个无菌操作。6. 仔细评估生命体征、意识、瞳孔、头痛、肢体活动等情况，观察有无颅内血肿，掌握病情动态变化。7. 拔管前先夹管观察一日，
24、如无颅内压增高，次日可考虑拔管。如有颅内压增高症状，则行间断夹管，待患者适应颅内压变动后，再考虑拔管。【健康指导】1. 嘱咐患者及家属切勿擅自调节引流高度。2. 保持引流管周围敷料清洁、干燥。三、 腰椎穿刺术护理常规 【护理评估】1. 了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。2. 评估腰椎穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。【护理措施】1. 穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配合。2. 帮助患者取合适的体位。穿刺时患者侧卧于床头，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。3. 应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征、神志、瞳孔、面色等变化
25、，并协助采集脑脊液标本送检。4. 术后协助患者去枕平卧46小时，防止颅内压降低所致头痛。5. 观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥。【健康指导】1. 叮嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。2. 交待患者保持穿刺处清洁和干燥。四、 CT扫描护理常规【护理评估】1. 了解患者对CT扫描的认识和心理准备。2. 评估患者是否做好CT扫描前准备：需增强扫描者，做好碘过敏试验；检查前半小时排空大小便；检查前如有医嘱，遵医嘱用药。【护理措施】1. 检查前向患者及家属解释其目的及注意事项，消除心理紧张，取得患者的配合。2. 护送患者检查途中防止过度震动，保持患者头部平稳，防加重病情。3. CT扫描完后，注意
26、观察穿刺部位有无渗血、肿胀，以便及时处理。【健康指导】1. 指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适、呼吸困难等及时告知医护人员或举手示意。2. 祝福患者在造影时舞动头部，以保持造影图像清晰。五、 脑室穿刺术护理常规【护理评估】1. 了解患者对脑室穿刺的认识和心理准备。2. 评估穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。【护理措施】1. 穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配合。2. 帮助患者取合适的体位。额入法患者取仰卧位；枕入法患者取侧卧位；前囟穿刺患儿取仰卧位。3. 应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征、神志、瞳孔、面色等变化，并协助采取脑脊液标本送检。4. 术后患者取头高足低位，且宜保持穿刺部位于高处。5. 术后观察生命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺处清洁和干燥，发现异常及时通知医师。【健康指导】1. 叮嘱患者穿刺后取头高足低位。2. 嘱咐患者保持穿刺处清洁和干燥。 外二科 2014年5月30日修订