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1、-输尿管镜探查+钬激光碎石术+双J管置入术知情同意书患者姓名： 性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 连硬外 麻醉下进行 。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。右输尿管结石通常以右下腹疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。手术潜在风险和对策：医生告知我如下经输尿管镜探查+钬激光碎石术+双J管置入术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我
2、的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2) 术中，术后心脑血管意外。脑出血，脑梗塞，心绞痛，心肌梗死。3) 术中，术后大出血，失血性休克死亡，需中转改开放手术或二次手术止血，输血治疗可能。4) 术中损伤尿道，膀胱，输尿管，致穿孔，出血。5) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：术中因
3、结石巨大，炎症粘连，解剖变异不清，副损伤，出血等原因，使输尿管镜及腹腔镜均无法完成手术，需中转改开放手术。因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入；6) 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；7) 术后可能会出现感染，包括：损伤脾脏，结肠，小肠，肾脏，肾上腺，胰腺 等脏器及周围大血管，需中转改开放手术，脏器切除可能或二次手术可能。8) 术后切口、穿孔感染，延期愈合。9) 术后输尿管结石残留，复发，需进一步治疗。10) 术后肾积水改善缓慢，肾功能受损恢复缓慢，甚至不能恢复正常。11) 术后输尿管支架位置改变、脱落，折断，导致肾绞痛，血尿，泌尿系感染等，需重新放
4、置。12) 术后卧床并发症：下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，坠积性肺炎。13) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；14) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手
5、术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日-第 3 页输尿管镜探查+钬激光碎石+双J管置入术知情同意书